多发性骨髓瘤-治疗多发性骨髓瘤

　　多发性骨髓瘤又称细胞骨髓瘤，是由具有合成和分泌免疫球蛋白的浆细胞发生恶变，大量单克隆的恶性浆细胞增生引起。多发性骨髓瘤在世界各国发病不一，欧美国的发病率每年2-4/10万。我国亦不少见 , 并呈增多趋势。发病年龄多40 岁以上， 50-70 岁者占发病总数75% ，男女患病之比3 ：1.病因尚不明确，目前发现与遗传、电离辐射、感染、炎症、某些化学物质刺激及慢性原刺激有关。起病隐匿，病情在病程中进行性加重，病变常为多发，单发者少发生。本病属中医“骨痹”、“骨蚀”等范畴。

　　【多发性骨髓瘤临床表现】

　　在骨髓瘤前期阶段，患者无症状数年甚至十余年才发展成为典型的骨髓瘤

　　(1)骨骼疼痛：为骨髓瘤的主要症状，60% 的病例为首发症状，部位以腰背部脊柱最多见，胸肋骨次之，初起间歇性疼痛，逐渐变为持续性剧痛，疼痛随活动加剧。

　　(2)骨骼肿块：多在扁骨，尤以胸骨、肋骨、头颅骨、锁骨、下颌骨等处多见，局部骨骼隆起、触之坚硬或橡皮样软韧，按之有弹性或响声，局部压痛。瘤组织常见浸润附近软组织，半数患者可见出现胸骨、肋骨、颌骨连接处呈珠状改变。

　　(3)感染：骨髓瘤病人的肺部、泌尿系、皮肤、鼻窦和血液对感染性增加，病程中常反复发生感染，在疾病晚期或化疗过程中尤为多见，呈顽固性，不易被药物控制，常常成为致死的主要原因。

　　(4)贫血和恶病质：由于骨髓造血系统的破坏，几乎所有患者都有不同程度的贫血，并很快出现恶病质，出血是由于血小板减少，血管损害及凝血障碍。表现以皮肤紫癜及粘膜渗血为主，晚期有颅内出血。

　　(5)肾功能损害：为本病的特征，常为起病时即发生，20% 发生肾衰竭，尿毒症为本病常见死因。

　　(6)免疫球蛋白异常症：大量单克隆免疫球蛋白引起血液粘滞性增加，特别血流减慢及微循环障碍，称为高粘滞综合征，患者可见毛细血管渗血或出血，肢体麻木、脑功能障碍。

　　(7)神经系统：瘤组织浸润和压迫神经及胸腰椎病理性骨折压迫脊髓，可出现相应的症状体征。如截瘫、尿潴留、神经痛、肢体麻木及运动障碍等。

　　(8)其他：如高钙症、肝脾肿大，淀粉样变性等，少数冷球蛋白血症患者出现继发雷诺现象。

　　【多发性骨髓瘤病因】

　　迄今尚未完全阐明，可能的病因有电离辐射、接触工业或农业毒物，与慢性感染、慢性抗原刺激有关，还可能与遗传有关，以及与IL-6等细胞因子有关。日本原子弹爆炸后幸存者中，骨髓瘤的发病率与死亡率均有增加。本病可发生于慢性骨髓炎、肾盂肾炎、结核病、慢性肝炎、自身免疫性疾病的基础上，因为长期慢性感染可表现为淋巴-网状系统增生，自身免疫反应及高丙种球蛋白血症。

　　【多发性骨髓瘤分型】

　　1.一般分型，可分为5型：(1)孤立型;(2)多发型;(3)弥漫型;(4)髓外型;(5)白血病型。

　　2.根据免疫球蛋白分型

　　(1)IgG型：多见，占50%-60%，易感染，高钙血症和淀粉样变较少见。

　　(2)IgA型：占25%，高钙血症明显，合并淀粉样变，出现凝血异常及出血倾向机会较多，预后较差。

　　(3)IgD型：很少见，仅占1.5%，瘤细胞分化较差，易并发浆细胞性白血病，几乎100%合并肾功能损害，生存期短。

　　(4)IgM型：少见，易发生高粘滞血症或雷诺氏现象。

　　(5)轻链型：占20%，80%-100%有本周氏蛋白尿，易合并肾功能衰竭和淀粉样变性，预后很差

　　(6)IgE型：很罕见。

　　(7)非分泌型：占1%以下，血与尿中无异常免疫球蛋白，骨髓中浆细胞增高，有溶骨改变或弥漫性骨质疏松。

　　【多发性骨髓瘤诊断标准】

　　1.骨髓中浆细胞>15%，并有异常浆细胞(骨髓瘤细胞)或骨髓活检为浆细胞瘤。为主要的诊断 依据。

　　2.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(M蛋白)，IgG>35g/L;IgA>20g/L;IgD>2.0g/L; IgE>2.0g/L;IgM>15g/L或尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链，轻链排出>1g/24小时。

　　3.无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。

　　【多发性骨髓瘤常规治疗】

　　(一) 化疗 一般采用各种联合化疗方案，初治病人可以选用各方案;在化疗取得完全缓解后， 用VCAP、MEPP方案。 MM联合化疗方案.MM患者多年老体弱，全身情况差，过分化疗并无益处。

　　(二) 对症治疗

　　1.感染 细菌感染，应选用抗生素。

　　2.高钙血症 增加补液量，多饮水使尿量每日>2000ml,促进钙的排泄。

　　3.高尿酸血症 大量补液，口服或静脉注射碳酸氢钠，别呤醇100ml/次。

　　4.贫血 可运用雄性激素。

　　5.肾功能衰竭

　　(三) 放射治疗 能使肿块消失，解除局部疼痛，照射200-300cGy骨痛可以减轻。

　　(四) 干扰素 大剂量α-干扰素能抑制骨髓细胞瘤的增值。临床应用干扰素联合化疗的方法治 疗本病，能提高化疗化疗的完全缓解率。用法：(3～5)×10,6单位皮下注射，每周3次，用4-6周.

　　【多发性骨髓瘤的预后与转归】

　　多发性骨髓瘤的预后，未经治疗的病人中位生存期位6个月，化疗后的中位生存期为3年。经综合 治疗后中位生存期可达到5-10年，甚至更长。生存期与年龄，分型，分期以及治疗措施有关。

　　目前影响MM预后的因素有：

　　(1)浆细胞标记指数;

　　(2)β2-浆细胞幼稚程度;

　　(3)微球蛋白水平;

　　(4)血浆中IL-6效价，可溶性IL-6受体水平;

　　(5)血浆乳酸脱氢酶水平;

　　(6)C反应蛋白水平

　　(7)患者年龄;

　　(8)血浆单克隆蛋白含量;

　　(9)胸腺嘧啶核苷激酶水平;

　　(10)是否能避免多药耐药现象的出现，如“活性植物疗法”的使用及植物药物应用。

　　多发性骨髓瘤又称细胞骨髓瘤，是由具有合成和分泌免疫球蛋白的浆细胞发生恶变，大量单克隆的恶性浆细胞增生引起。多发性骨髓瘤在世界各国发病不一，欧美国的发病率每年2-4/10万。我国亦不少见 , 并呈增多趋势。发病年龄多40 岁以上， 50-70 岁者占发病总数75% ，男女患病之比3 ：1.病因尚不明确，目前发现与遗传、电离辐射、感染、炎症、某些化学物质刺激及慢性原刺激有关。起病隐匿，病情在病程中进行性加重，病变常为多发，单发者少发生。本病属中医“骨痹”、“骨蚀”等范畴。

　　【多发性骨髓瘤临床表现】

　　在骨髓瘤前期阶段，患者无症状数年甚至十余年才发展成为典型的骨髓瘤

　　(1)骨骼疼痛：为骨髓瘤的主要症状，60% 的病例为首发症状，部位以腰背部脊柱最多见，胸肋骨次之，初起间歇性疼痛，逐渐变为持续性剧痛，疼痛随活动加剧。

　　(2)骨骼肿块：多在扁骨，尤以胸骨、肋骨、头颅骨、锁骨、下颌骨等处多见，局部骨骼隆起、触之坚硬或橡皮样软韧，按之有弹性或响声，局部压痛。瘤组织常见浸润附近软组织，半数患者可见出现胸骨、肋骨、颌骨连接处呈珠状改变。

　　(3)感染：骨髓瘤病人的肺部、泌尿系、皮肤、鼻窦和血液对感染性增加，病程中常反复发生感染，在疾病晚期或化疗过程中尤为多见，呈顽固性，不易被药物控制，常常成为致死的主要原因。

　　(4)贫血和恶病质：由于骨髓造血系统的破坏，几乎所有患者都有不同程度的贫血，并很快出现恶病质，出血是由于血小板减少，血管损害及凝血障碍。表现以皮肤紫癜及粘膜渗血为主，晚期有颅内出血。

　　(5)肾功能损害：为本病的特征，常为起病时即发生，20% 发生肾衰竭，尿毒症为本病常见死因。

　　(6)免疫球蛋白异常症：大量单克隆免疫球蛋白引起血液粘滞性增加，特别血流减慢及微循环障碍，称为高粘滞综合征，患者可见毛细血管渗血或出血，肢体麻木、脑功能障碍。

　　(7)神经系统：瘤组织浸润和压迫神经及胸腰椎病理性骨折压迫脊髓，可出现相应的症状体征。如截瘫、尿潴留、神经痛、肢体麻木及运动障碍等。

　　(8)其他：如高钙症、肝脾肿大，淀粉样变性等，少数冷球蛋白血症患者出现继发雷诺现象。

　　【多发性骨髓瘤病因】

　　迄今尚未完全阐明，可能的病因有电离辐射、接触工业或农业毒物，与慢性感染、慢性抗原刺激有关，还可能与遗传有关，以及与IL-6等细胞因子有关。日本原子弹爆炸后幸存者中，骨髓瘤的发病率与死亡率均有增加。本病可发生于慢性骨髓炎、肾盂肾炎、结核病、慢性肝炎、自身免疫性疾病的基础上，因为长期慢性感染可表现为淋巴-网状系统增生，自身免疫反应及高丙种球蛋白血症。

　　【多发性骨髓瘤分型】

　　1.一般分型，可分为5型：(1)孤立型;(2)多发型;(3)弥漫型;(4)髓外型;(5)白血病型。

　　2.根据免疫球蛋白分型

　　(1)IgG型：多见，占50%-60%，易感染，高钙血症和淀粉样变较少见。

　　(2)IgA型：占25%，高钙血症明显，合并淀粉样变，出现凝血异常及出血倾向机会较多，预后较差。

　　(3)IgD型：很少见，仅占1.5%，瘤细胞分化较差，易并发浆细胞性白血病，几乎100%合并肾功能损害，生存期短。

　　(4)IgM型：少见，易发生高粘滞血症或雷诺氏现象。

　　(5)轻链型：占20%，80%-100%有本周氏蛋白尿，易合并肾功能衰竭和淀粉样变性，预后很差

　　(6)IgE型：很罕见。

　　(7)非分泌型：占1%以下，血与尿中无异常免疫球蛋白，骨髓中浆细胞增高，有溶骨改变或弥漫性骨质疏松。

　　【多发性骨髓瘤诊断标准】

　　1.骨髓中浆细胞>15%，并有异常浆细胞(骨髓瘤细胞)或骨髓活检为浆细胞瘤。为主要的诊断 依据。

　　2.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(M蛋白)，IgG>35g/L;IgA>20g/L;IgD>2.0g/L; IgE>2.0g/L;IgM>15g/L或尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链，轻链排出>1g/24小时。

　　3.无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。

　　【多发性骨髓瘤常规治疗】

　　(一) 化疗 一般采用各种联合化疗方案，初治病人可以选用各方案;在化疗取得完全缓解后， 用VCAP、MEPP方案。 MM联合化疗方案.MM患者多年老体弱，全身情况差，过分化疗并无益处。

　　(二) 对症治疗

　　1.感染 细菌感染，应选用抗生素。

　　2.高钙血症 增加补液量，多饮水使尿量每日>2000ml,促进钙的排泄。

　　3.高尿酸血症 大量补液，口服或静脉注射碳酸氢钠，别呤醇100ml/次。

　　4.贫血 可运用雄性激素。

　　5.肾功能衰竭

　　(三) 放射治疗 能使肿块消失，解除局部疼痛，照射200-300cGy骨痛可以减轻。

　　(四) 干扰素 大剂量α-干扰素能抑制骨髓细胞瘤的增值。临床应用干扰素联合化疗的方法治 疗本病，能提高化疗化疗的完全缓解率。用法：(3～5)×10,6单位皮下注射，每周3次，用4-6周.

　　【多发性骨髓瘤的预后与转归】

　　多发性骨髓瘤的预后，未经治疗的病人中位生存期位6个月，化疗后的中位生存期为3年。经综合 治疗后中位生存期可达到5-10年，甚至更长。生存期与年龄，分型，分期以及治疗措施有关。

　　目前影响MM预后的因素有：

　　(1)浆细胞标记指数;

　　(2)β2-浆细胞幼稚程度;

　　(3)微球蛋白水平;

　　(4)血浆中IL-6效价，可溶性IL-6受体水平;

　　(5)血浆乳酸脱氢酶水平;

　　(6)C反应蛋白水平

　　(7)患者年龄;

　　(8)血浆单克隆蛋白含量;

　　(9)胸腺嘧啶核苷激酶水平;

　　(10)是否能避免多药耐药现象的出现，如“活性植物疗法”的使用及植物药物应用。