特殊类型白血病和组织细胞病 （Special leukemia and histiocytosis）

一、 中枢神经系统白血病（central nervous system leukemia,CNSL）又称脑膜白血病（脑白）（meningeal leukemia,ML）

　　 [临床]

　　主要为中枢神经系统的症状和体征，尤其是颅内压升高的症状和体征。如头晕、恶心、呕吐、嗜睡，昏迷甚至癫痫样发作。
　　[脑脊液检查]
　　1、 压力增高，>0.02Kpa(200mm水柱)或>60/滴/分。
　　2、 WBC>0.01×10⁹/L；（>10×10⁶/L;>10个uL；
　　3、 涂片见到白血病细胞；
　　4、 蛋白>450mg/L，或潘氏试验阳性；
　　5、 糖定量降低，<5.0mmol/L。

二、 幼淋巴细胞白血病（prolymphocytic leukemia，PLL）：为淋巴细胞白血病的一种亚型，粒、红、巨核三系均受抑。本病很少见，（慢淋与幼淋之比为18比1）。

　　[临床]

　　发病年龄多在50岁以上，起病缓慢，疲乏、无力。脾有中、重度肿大，肝常肿大。淋巴结肿大或肿大不明显。中数生存期：B-PLL为两年，T-PLL为7个月。

　　[血象]

　　淋巴细胞增多，多在100×10⁹/L以上，可多达500×10⁹/L。幼淋巴细胞为主，常大于30%（2/3病人占60%左右）。此类细胞中等或较大，胞浆丰富，染色质与核仁发育不平衡，即核仁明显而染色质较成熟。血小板常减少。

　　[髓象]

　　幼淋巴细胞>30%。原淋巴细胞<30%。

　　[细胞化学]

　　Fulgen染色显示核仁中DNA物质，阳性率50%以上，80%的病人PAS有不同程度的阳性。酸性磷酸酶（ACP）阳性，酸性磷酸酶酒石酸抑制试验（TACP）阴性，过氧化物酶（POX）和苏丹黑B（SBB）均为阴性。非特异性酯酶（a-NAE）、特异性酯酶（AS-DCE）均为阴性，（T幼淋巴细胞a-NAE可呈阳性）免疫学检查，B-PLL（B淋巴细胞表型）多于T-PLL型。

三、 先天性白血病（congenital leukemia，ConL）

　　出生3个月以内的婴儿患白血病即可视为先天性白血病。因为白血病细胞增殖到109以上才能检查出来。白血病细胞的倍增时间，即细胞群体增加一倍的时间（doubling time---TD）为3-5天，一个白血病细胞增殖到109，至少需要3个月以上时间。

　　[临床]

　　出生时常见周身紫癜和0.2~0.3cm的白血病结节。肝脾肿大，呼吸困难较多见。淋巴结肿大较少见。细胞类型为急粒多见于急淋。
[血象]

　　白细胞计数明显增高，出现大量的原粒细胞、原单核细胞或原淋巴细胞。中间型细胞较少，成熟型极少见。可见泪滴状红细胞、有核红细胞。血小板计数减低。

　　[髓象]

　　呈高度增生，均为原始及幼稚白细胞。幼红、巨核细胞及成熟粒细胞降低。

　　
　　[讨论]
　　急性白血病可在任何年龄发病，但出生就有的称为先天的。据报告，先天性白血病常为急性粒细胞型，本例为淋巴细胞型，可由大量的原淋、幼淋和淋巴细胞而得到证明。

四 、 组织细胞白血病，组白（histiocytic leukemia，HL）

　　[临床]如急性白血病，但脾大不如恶组显著。

　　[血象]异常组织细胞>10%，但细胞形态较一致。

　　[髓象]异常组织细胞>30%，细胞形态比恶组较一致。

五 、 海蓝组织细胞增多症（sea-blue histiocytosis，SBH）

　　原发性海蓝组织细胞增多症（Aprimary sea-blue histiocytosis）罕见。临床上可见肝脾肿大，血小板减少导致出血。特点市在骨髓、肝、脾中出现“海蓝组织细胞”（sea-blue histiocytosis）。
本病比原发性者稍多见的是继发性海蓝组织细胞增生症（），可见于慢性粒细胞白血病、特发性血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症和各种脂质代谢异常性疾病。
　　[胞体]巨大，直径20~70цm。圆、椭圆或不规则形。
　　[胞浆]丰富，含有大小不等，数目不一的海蓝色或绿色大颗粒，颗粒大小为直径1-4цm。有的细胞可充满空泡，边缘可不清。
　　[胞核]无或偶见1-2个暗蓝色核仁。

六、 全髓白血病（panmyelosis）是指骨髓中三系或三系以上的急性非淋巴细胞白血病，是髓系多能干细胞（含粒细胞系、单核细胞系、 红细胞系和巨核细胞系）水平恶变而未累及淋系干细胞的结果。

七 、急性杂合型（混合型）白血病（acute hibrid or mixed leukemia）

　　[基本概念]
　　本病是淋巴细胞系（急淋）与髓细胞系（急非淋）并存的急性白血病，又称杂合型急性白血病（hybrid acute leukemia）、混杂型急性白血病（heterogeneous acute leukemia）、急性双表现型白血病（acute biphenotypic leukrmia）、急性多表现型白血病（acute polyphenotypic leukemia）。包括3种表型。 1、 双表现型白血病（biphenotypic leukemia）, 指1个细胞系内（intralineage）有两种细胞特征，即每个白血病细胞能同时表达淋与髓两种不同细胞系特征。白血病细胞形态比较均一。
　　2、 双克隆型急性白血病（biclonal acute leukemia）,白血病细胞不均一，存在两种不同细胞系（bilineage type），一部分表达淋巴细胞系特征，另一部分表达髓细胞系特征，这两部分白血病细胞来源于各自的多能干细胞，并限定只有当两种细胞特征并存，或在6个月之内相继发生，才属本病。
　　3、 双系列型急性白血病（bilineal acute leukemia）,与双克隆型白血病类似，但这两种不同的白血病细胞来源于同一个多能干细胞。
　　另有一种细胞系转化型白血病（linineal switch leukemia）在白血病过程中，白血病细胞从一种表现型转变为另一种表现型，因多在六个月以上病程中发生转变，故有人主张不将此型列为急性混合型白血病。

　　[诊断方法]

　　1、 态学检查：可见粒细胞样原始细胞和淋巴细胞样原始细胞。二者之和应>30%，如以原粒细胞为主则原淋应>2%，如以原淋为住则原粒应>5%.
　　2、 细胞化学检查：淋巴细胞系标记（PAS、ACP、TdT）和髓细胞系标记（MPO、SBB、SE、NSE）等。
　　3、 细胞表面抗原：淋巴细胞系相关抗原和髓细胞系相关抗原的检测。
　　4、 双荧光标记或双色流式细胞仪检测：应用髓细胞系和淋巴细胞系MoAb分别以不同的荧光素标记原始细胞，再荧光显微镜下可见原始细胞同时显示2种细胞系标记；或用流式细胞仪，选择不同波长的滤光片，分析2种细胞系MoAb标记的原始细胞。
　　5、 Ig基因和T细胞受体（TCR）基因重组的分析：Ig基因和TCR基因重组与淋巴细胞的分化有关。
　　6、 双系列型（bilineal type）和双表（biphenopypic type）>白血病细胞的10%以上。
　　7、 除外Ph1（+）的白血病。
　　8、 除外慢性白血病，淋巴瘤、骨髓增殖性疾病。

　　[诊断标准]

　　1、 淋巴细胞系：有以下两个选项中之一项：
　　　A、E—玫瑰花环阳性或E受体单抗阳性。
　　　B、胞浆内或表面膜免疫球蛋白（SIg）阳性
或以下3项中有2项符合者：
　　　A、 细胞化学阳性反应：高碘酸—雪夫反应、酸性磷酸酶、末端脱氧核苷转换酶。
　　　B、 免疫球蛋白（Ig）、T——抗原受体（TRC）基因重组。
　　　C、 与抗淋巴细胞抗体起反应（CALLA，OKT或Leu）系及其他。
　　2、 髓细胞系：有以下两项中之1项（>1）：
　　　A、 细胞化学阳性反应（MPO，或NSE）。
　　　B、 有奥尔小体。
　　或具备以下2项（>2）
　　　A、 细胞化学（苏丹黑B）反应阳性。
　　　B、 抗髓细胞系单克隆抗体阳性。
　　按上述诊断标准，急性混合型白血病占全部急性白血病的1.5—6%，而Mirro等在28例急性非淋巴细胞白血病（ANLL）中发现7例（25%）。