慢性粒细胞白血病治疗
　　一、化学治疗1．白消安是一种烷化剂，能选择性抑制较成熟的幼粒细胞，对原早幼粒细胞及淋巴细胞无作用。常用剂量4～6mg/d，一般服药后10～14天白细胞数开始下降，按减少速度调整剂量。当白细胞数＜5000／mm3或血小板＜10万／mm3时则需停药，停药后作用仍可持续二周。长期应用可引起皮肤色素沉着，肺间质纤维化、停经、睾丸萎缩等。白消安虽然可有70％左右的缓解率，但不能抑制ph“阳性细胞克隆，单用白消安不能防止急变或延长患者的慢性期，甚至报告有促使变异作用，所以目前临床已较少应用。
　　2．羟基脲是一种周期特异性抑制DNA合成的药物，起效快但维持时间短。适用于慢性期，加速期及准备作骨髓移植的患者。一般开始剂量2g/d，如白细胞数明显增多，剂量可达6g/d.白细胞数下降后减量，直至完全缓解，以后用0．5～1g/d维持。由于本药作用时间短，几乎无迟发毒性反应，目前作为慢粒治疗的首选药。本药的血液学缓解率与白消安相似，单用本药不能清除ph′阳性细胞。
　　3．其他药物包括二溴甘露醇、6-巯嘌呤、苯丁酸氮芥、环磷酰胺、靛玉红及异靛甲等，其中靛玉红是我国从中药青黛中提取的治疗慢粒药，异靛甲为其衍生物。这些药虽都能使慢粒达一定程度血液学缓解，但疗效尚不及白消安及羟基脲，可作为二线药物。
　　4．联合化疗多药联合强烈化疗（参见“急性白血病”治疗）也被用来治疗慢粒以达到消灭ph“阳性克隆，延长缓解期。据报道，强烈的联合化疗使约1/3患者的ph”阳性细胞率从80％～100％降低至33％左右，中数生存期延长至50～65个月，但未能明显减少进入加速期的发生率，所以当前尚未被广泛应用。
　　二、干扰素α-干扰素500万～900万单位每日皮下或肌注一次，对慢性期早期患者的血液学完全缓解率达70％～80％，细胞遗传学反应率为40％～60％，其中25％左右获细胞遗传学完全缓解，中数生存期60～65个月。ph“完全抑制平均需时22个月，部分抑制平均需时18个月；完全缓解组持续时间较长，可达2～8年。α-干扰素的疗效与慢粒的临床分期及剂量有关，要争取早期治疗，剂量要大，停药后要复发，且不能防止急变。
　　三、伊马替尼 （imatinib）
　　为 2- 苯胺嘧啶衍生物，能特异性阻断 ATP 在 ABL 激酶上的结合位置，使酶氨酸残基不能磷酸化，从而抑制 BCR-ABL 阳性细胞的增殖。伊马替尼也能抑制另外两种酷氨酸激酶 C-kit 和血小板衍化生长因子受体 （PDGF-R） 的活性。治疗剂量： CP 、 AP 和 BP/BC 分别为 400mg/d 、 600mg/d 和 600mg/d ，顿服。最常见的非血液学不良反应包括恶心、呕吐、腹泻、肌肉痉挛、水肿、皮疹，但一般症状较轻微。血象下降较常见，可出现粒细胞缺乏、血小板减少和贫血，严重者需减量或暂时停药。其疗效为：① CP ：对于初治 CML ， HCR 、 MCR 和 CCR 分别为 98% 、 83% 和 68% ；②对 IFN- α治疗失败或不能耐受的 CML ， HCR 、 MCR 和 CCR 分别为 95% 、 60% 和 41% .伊马替尼可使 7% 的 CML 慢性期患者 BCR-ABL 融合基因转阴 （RT-PCR 法 ） .目前尚不知伊马替尼治疗有效者需要继续维持用药多久，另外已有对伊马替尼耐药的病例出现。基因点突变、 BCR-ABL 基因扩增和表达增加或 P 糖蛋白过度表达，与耐药的形成有关。伊马替尼单药大剂量或与化疗、干扰素等联合应用可望提高疗效，但不良反应也增加。
　　四、异基因造血干细胞移植 （AlloSCT）
　　是目前被普遍认可的根治性标准治疗。骨髓移植应在 CML 慢性期待血象及体征控制后尽早进行。 HLA 相合同胞间移植后患者 3~5 年无病存活率为 60%~80% .常规移植患者的年龄以 45 岁以下为宜。对脾大显著者，移植前先切除脾可能会避免造血恢复延迟。采用无血缘关系志愿者 （ 包括脐血 ） 的移植明显扩大了 AlloSCT 的应用，长期无病生存率约 35%~57% .此类移植较 HLA 相合同胞间移植风险大，主要原因为 GVHD 和相关感染。对年龄 <3 岁患者，采用高分辨率 HLA 配型相合的供者，在训后一年内进行移植，其移植相关的死亡率降低。长期 DFS 接近 HLA 相合同胞间移植。为了提高移植效果，给初诊 CML 施行更精细合理的治疗，现多强调移植前风险评估。欧洲血液和髓移植组 （EBMTG） 根据 5 个移植前变量提出了风险评估积分 （O~7） 系统，以提示移植相关的死亡风险和治愈的可能。对≤ 2 分者，因移植相关的死亡率≤ 31% ， AlloSCT 可作为一线治疗。对≥ 3 分者，可先行伊马替尼治疗，进行 BCR-ABL 和染色体动态观察，治疗无效时再行 AlloSCU 也可考虑非清髓造血干细胞移植 （NST） . NST 为降低预处理强度的 AlloSCT ，由于其移植相关的死亡率低，对部分患者、尤其对年龄较大不适合制移植者已取得了初步较好的效果。自体移植能使少数患者获取短暂的细胞学缓解，移植相关的 死亡率较低，且移植者的存活期长于常规化疗者。采用适当方法进行选择性 BCR-ABL 阴性细胞自体移植，值得探讨。
　　HLA 相合同胞间移植后复发率约为 20%~25% ，而无关供体移植较之为低。移植后复发的主要治疗方法有：①立即停用免疫抑制剂；② DLI ，缓解率为 65%~75% ，并发症为 GVHD 和骨髓抑制；③ NST 或二次移植；④药物治疗。
　　五、CML 晚期的治疗晚期患者对药物耐受性差，缓解率低且缓解期很短。加速期治疗：① AlloSCT ： HLA 相合同胞间移植和非亲缘间移植的 DFS 分别为 30%~40% 和 15%~35% ；②伊马替尼： HCR 、 MCR 和 CCR 分别为 34% 、 24% 和叫；③其他：干扰素联合化疗药物或使用联合化疗方案等。急性变的治疗：①化疗：髓系急变者可采用 ANLL 方案化疗，急讲变可按 ALL 方案治疗；②伊马替尼： HCR 、 MCR 和 CCR 分别为 8% 、 16% 和 7% ，且疗效维持短暂；③ AlloSCT ：复发率高达 60% ，长期 DFS 仅 15%~20% .对于重回慢性期后做移植者，其效果同 AP .六、白细胞淤滞症的紧急处理①白细胞单采：用血细胞分离机分离去除白细胞，一次单采可降低外周血循环白细胞数的 1/3~1/2， 症状严重不能缓解者可每日分离 1~2 次至症状改善；孕妇也适用此法。②并用羟基脲，为防止大量白血病细胞溶解引起的心、肾并发症，要注意水化和碱化尿液，并保证每日尿量大于 2000ml .七、疗效标准1、完全缓解（1）临床：无贫血、出血、感染及白血病细胞浸润表现。（2）血象：血红蛋白＞100g/L，白细胞总数＜10×109/L，分类无幼稚细胞，血小板100×109/L-400×109/L.（3）骨髓象：正常。
　　2、部分缓解临床表现、血象、骨髓象中有一项或两项未达完全缓解标准。
　　3、未缓解临床表现、血象、骨髓象三项中均未达完全缓解标准及无效者。