急性淋巴细胞性白血病误诊2例
急性淋巴细胞性白血病临床表现复杂，极易造成误诊。以胸腔积液首发起病者罕见。现将我科近年来收治的2例误诊病例报道如下。
1  病例资料
 例１，男性，8岁。因“右侧胸痛，气促10天，咳嗽1周。”入院。院外胸片提示右侧大量胸腔积液，经“氟氧头孢”抗感染，胸腔置管闭式引流1周，症状有所好转。胸水化验提示为结核性。转入结核科。入院诊断：右侧胸腔积液性质待查：结核 入院查体：T 37.2℃，P 90次/分，R 21次/分，BP 90/60mmHg，全身未见出血点，双侧颈部可触及多颗米粒大小淋巴结。右侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音低；心率90次/分，律齐，未及杂音；腹软，无压痛，肝、脾肋下未及，双下肢不肿。入院后辅助检查：血常规示WBC 19.8×109/L，N 52.08%,L 44.35%，Hb 135g/L，Plt 240×109/L;血沉23mm/h;胸水WBC 2250×106/L，N 99%,L 1%;RBC 5150×106 /L，总蛋白36.2g/L, LDH 482U/L，ADA 92.6U/L(0～24U/L)， 肿瘤标记物（），结核抗体（）。B超示脾脏略厚，双侧胸腔积液。PPD试验（－），血清结核抗体（－）。诊断：双侧结核性胸膜炎，淋巴结核。给予“HRZ”三联抗结核治疗。治疗1周后出现腹痛、腹泻，伴有发热，体温波动于38.5℃上下。查体：腹平坦，触诊较韧，全腹压痛，无反跳痛，肝、脾不大，移动性浊音（）。血常规WBC 10.1×109/L，N 50 %,L 48%，Hb 100g/L，Plt 106×109/L，大便培养（）。腹部B超：肠系膜淋巴结肿大，少量腹腔积液。予以“阿洛西林”抗感染治疗1周，症状好转。在连续抗结核治疗1个月后，患儿再次出现发热，体温波动于37～38℃之间，并伴有颜面部浮肿，胸闷，气促，活动后加重，刺激性干咳。查体：贫血貌，颈部淋巴结明显肿大，局部融合成团，边界模糊，有轻触痛，伴有腋下及腹股沟淋巴结肿大，右侧胸廓膨隆，浅表静脉扩张，右侧胸部叩浊，呼吸音低，心率120次/分，律齐，可闻及奔马律。血常规示WBC 18.7×109/L，N 17%,L 77%，幼稚细胞1%，Hb 53g/L，Plt 73×109/L。胸部增强CT扫描示：纵隔多发淋巴结肿大，上腔静脉明显受压，右侧胸腔积液。骨髓穿刺示：急性淋巴细胞性白血病。转入血液科行VDLP化疗，1个疗程后胸水和淋巴结明显缩小。
例2，男性，10岁。因“胸闷、干咳10天”入院。院外B超示：双侧颈部多发淋巴结肿大，左侧胸腔积液。诊断：“结核性胸膜炎，淋巴结核”。转入我科。入院查体：T 37.2℃，P 90次/分，R 22次/分，BP 95/60mmHg，两侧颈部、腋下及腹股沟区可及多个肿大的淋巴结，质韧，光滑，轻压触痛，活动可，左侧胸部叩浊，呼吸音低，两肺未及干湿啰音；HR 90次/分，律齐，未及病理性杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。辅检：WBC 2.3×109/L，N 27.34%L 52.74%，Hb 101g/L,Plt 774×109/L, 血沉35mm/h,肝肾功能正常，血清CA125为45.57KU/L(0～35KU/L)。抽取淡咖啡色样胸水，化验示：WBC 3500×106/L, RBC 15000×106/L, L 91%,LDH 110U/L, ADA 14U/L(0～24U/L),总蛋白37g/L，肿瘤标记物（），结核抗体（）。胸部CT平扫：纵隔多发淋巴结肿大，左侧胸腔积液。腹部Ｂ超：腹腔少许积液，腹腔多个淋巴结肿大，脾偏大，PPD试验（－），血清结核抗体（－）。给予“ＨＲＺ”三联抗结核治疗。治疗后２周突发高热，体温在39℃以上，伴有胸闷、气促，两侧上眼睑可见多发紫癜。复查血常规：WBC 1.7×109/L，N 6%, L 88%，异淋5%，Hb 77g/L,Plt 46×109/L, 急行骨髓穿刺及活检提示：急性淋巴细胞性白血病（Ｔ细胞性）。遂转入血液科，经VDLP方案化疗后，症状、体征及血液学指标均完全缓解。
2  讨  论
儿童胸腔积液以感染性疾病多见，高达83.3%，其中结核性胸液占20%[1]。儿童结核病以原发性肺结核为主。原发性肺结核易侵犯全身淋巴系统，尤其颈部及胸内淋巴结肿大最为显著[2]，可以伴有特发性胸腔积液。白血病虽也可以累及全身淋巴结，但首发表现为胸腔积液者罕见。国外曾报道，慢性粒细胞性白血病有以胸腔积液为首发表现的[3]，国内也有相关的零星报道。
该2例PPD试验均阴性，误以为处于免疫系统抑制状态所导致的假阴性，且未及时行结核菌素复阳试验。若复阳试验仍为阴性，方可判断为阴性。
例1胸液中ADA明显升高。有资料表明，ADA升高在结核性胸液的敏感性92%，特异性95%[4]。据此结核性胸膜炎的可能性较大。例2胸液中ADA在正常范围内，但由于病初缺乏明显贫血、出血、感染等征象，较难考虑到白血病。2例患儿经过抗结核治疗后，胸液一度未见明显增多，而不甚支持恶性肿瘤，故误诊为良性病变。
通过此2例病例，总结出如下经验和教训：①对于儿童病例，如果同时出现胸腔积液和浅表淋巴结肿大，必须通过CT、B超或其他影像学检查，以明确有无肺部原发性结核灶，肺门、纵隔及腹腔淋巴结肿大，有助于结核病的诊断；②对于PPD试验阴性者，建议1周后行复阳试验，若两次均阴性则可以判为阴性。同时须谨慎判断患者的免疫状况；③必须重视血常规检查，以期及早发现血三系的变化，特别是白细胞分类中淋巴细胞比例明显增高者，此时建议行手工分类，可能会发现幼稚淋巴细胞；④动态观察血象变化，对于有血象异常者，建议尽早行骨髓穿刺及活检，对于有淋巴结肿大者，常规行穿刺及活检，获取病理依据；⑤在分析胸水各项指标时，须注意，ADA虽是诊断结核性炎的可靠依据，但当其明显升高时，要警惕血液系肿瘤，特别是淋巴系肿瘤的可能；⑥尽可能取胸水沉渣，染色后镜检，以期找到白血病细胞；⑦在抗结核治疗过程中，胸水吸收不明显，应警惕诊断是否有误。