微小残留疾病(MRD)检测是诱导和巩固化疗后以及移植前后急性白血病患者的疾病状态的重要监测手段。异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是急性白血病患者的重要治疗手段，但接受allo-HSCT的患者仍有复发的可能，MRD检测则为急性白血病患者提供了一种动态风险评估的方法，有助于早期识别复发风险高的患者。随着MRD检测技术的进步，MRD状态在急性白血病儿童及成人患者中的预后价值如何?

基于NGS技术的MRD检测能更敏感地预测接受造血干细胞移植的ALL成人患者预后

Emily等人开展了一项回顾性研究，该研究纳入了2014年1月至2021年4月于斯坦福大学和俄勒冈健康与科学大学医疗中心接受造血干细胞移植(HSCT)的B细胞或T细胞ALL(B/T-ALL)成人患者，分析了基于下一代测序技术(NGS)的MRD检测与患者移植后生存结局间的关系1。移植前后的MRD检测样本为骨髓或外周血。移植后的患者接受了长达2年的随访。基于NGS技术的MRD检测结果被归类为不可检测(0)、低(<10–4)、高(≥10–4至≤10–3)和非常高(>10–3)这四个水平。同时拥有骨髓和外周血样本的患者移植前MRD检测采用骨髓，移植后MRD检测采用外周血。

在158例ALL克隆型可追溯的患者中，122例(77%)移植前MRD状态可评估(移植前MRD评估组)，139例(88%)接受1次及以上的移植后MRD评估(移植后MRD评估组)，111例(70%)接受了移植前MRD评估和1次及以上的移植后MRD评估(移植前/后MRD评估组)。移植前MRD评估组(n=122)、移植后MRD评估组(n=139)和移植前/后MRD均评估组(n=111)的具体临床特征如表1。

表1.移植前MRD评估组、移植后MRD评估组和移植前/后MRD均评估组的临床特征

移植前MRD检测水平为未检出、低、高和极高的患者分别有82例(67%)、24例(20%)、11例(9%)和5例(4%)。移植后的累积复发率(CIR)随移植前MRD水平的增加而增加。移植后MRD阳性患者的复发风险显著增加(HR，6.31;95%CI，4.56-8.74;P<0.0001)，白血病特异性死亡的风险也显著增加(HR，7.71;95%CI，4.86-12.31;P<0.0001)。鉴于移植前MRD水平低和高的患者的复发风险相似，研究者将这两组定义为移植前MRD水平中等(<10–4至≤10–3)。多因素分析结果表明，在对移植后MRD水平进行校正后，移植前MRD水平中等(HR，1.81;95%CI，1.16-2.82;P=0.01)和极高(HR，3.38;95%CI，1.84-6.19;P<0.0001)与移植后复发风险增加显著相关;任何时间点检测到MRD与随后的复发高度相关(HR，4.60;95%CI，3.01-7.02;P<0.0001)。移植前/后MRD检测结果与生存的关系如图1。

图1.不同移植前/后MRD水平组的生存结果

该大型回顾性研究表明，基于更敏感的NGS技术获得的MRD结果在接受移植的ALL成人患者中的预后价值显著。

移植后MRD和T细胞嵌合状态可预测接受allo-HSCT AML/MDS患者的远期结局

Justin等人开展了一项2期随机对照试验，该试验是FIGARO试验的一部分，探索了移植后MRD和T细胞嵌合状态在接受allo-HSCT的AML或骨髓增生异常综合征(MDS)患者中的预后价值2。纳入的患者随机分配至氟达拉滨[Flu]+阿糖胞苷+安吖啶+白消安[Bu]+抗胸腺细胞球蛋白(ATG)方案组或对照组(Flu/Bu/ATG或Flu/Bu/alemtuzumab或Flu/美法仑/alemtuzumab)。纳入的患者被确诊为AML或高危MDS，均接受了allo-HSCT。移植后的12个月内，无复发且存活的患者于移植后第43天以及第3、6、9和12个月时接受了MRD检测，第1年内于移植后每3个月接受1次T细胞嵌合状态检测。

研究者纳入了来自FIGARO试验的187例MRD可检测的患者数据。在所有患者(n=187)中，29例(16%)在allo-HSCT后12个月内出现了≥1次MRD阳性。多因素分析结果表明，移植前存在MRD阳性与移植后MRD阳性显著相关(p=0.03)。患者具体临床特征如表2。

表2.患者临床特征

移植后任何时间点的MRD阳性与较差的总生存期(OS)和无复发生存(RFS)相关。当移植后MRD作为时间依赖性变量纳入COX模型分析时，移植后MRD状态与RFS(HR，5.32[95%CI，3.27-8.68];P<0.0001)和OS(HR，2.18[95%CI，1.31-3.62];P=0.0028)显著相关。在移植后42天的里程碑分析中，与MRD阴性相比，MRD阳性患者的2年OS率较差(30.8%[95%CI，9.5-55.4]vs.66.9%[95%CI，58.5-74.0];P<0.001);与MRD阴性相比，MRD阳性患者的2年CIR增至92.3%(95%CI，35.8-99.4)。移植后第42天MRD阳性患者的复发较快，超过一半患者在MRD评估后的2个月内复发。在后续MRD评估时间点中，与MRD阴性患者相比，MRD阳性患者的复发风险也显著增加。与清髓性预处理序贯移植相比，减低剂量预处理序贯allo-HSCT的患者更易出现供受者混合T细胞嵌合状态(MDTC)。在155例具有连续的T细胞嵌合状态结果的患者中，52例患者在移植后第3个月出现了MDTC，但未复发。在所有患者(n=155)中，7例患者从完全供者T细胞嵌合状态(FDTC)转变为MDTC，其中5例发生于移植后第6个月。MDTC与患者较差的OS和RFS显著相关。MRD状态与复发风险的关系如表3。

表3.MRD状态与CIR、OS、RFS和TRM的关系

对于T细胞嵌合状态和移植后MRD之间是否存在相互作用的探索，在所有患者中，10.6%(5/47)患者在移植后第3个月和第6个月为FDTC且MRD可评估，29.8%(14/47)患者在第3个月或第6个月出现了MDTC，且在转变为MDTC之前或同时出现了MRD阳性。在移植后3或6个月MDTC的患者中，MRD阳性与2年OS率(34.3%[95%CI，11.6-58.7]vs.71.4%[95%CI，52.2-84.0];P=0.001)和2年RFS率(23.1%[95%CI，5.6-47.5]vs63.6%[95%CI，44.9-77.5];P=0.004)的降低显著相关。

该研究表明，移植后MRD状态是接受异基因造血干细胞移植AML或高危MDS患者预后结局的重要预测因素。FDTC患者的MRD阴性率高，复发率低，这也表明了移植物抗白血病效应在AML和MDS患者中的重要性。

血液样本的微小残留疾病检测在AML儿童患者中的意义

Seth等人评估了在AML08(NCT00703820)临床试验中，血液MRD检测结果在AML初诊患儿中的预后价值3。该研究纳入的患儿初始诱导治疗方案为大剂量阿糖胞苷+柔红霉素+依托泊苷(HD-ADE)或氯法拉滨+阿糖胞苷(Clo/AraC)方案。患儿于诱导治疗后的第22天(±1天)接受骨髓穿刺，评估形态学反应和骨髓MRD结果;患儿于诱导治疗后的第8天(±1天)和第22(±1天)接受静脉穿刺抽血，以评估血液样本来源的MRD结果。研究者通过流式细胞术检测白血病细胞表型，以确定血液或骨髓的MRD结果，MRD阳性被定义为≥0.1%。

在AML08试验的285例患儿中，第22天骨髓MRD可评估的患儿有262例，第8天和第22天血液MRD可评估的患儿分别有223和212例。在骨髓MRD阴性的患儿中，22%(29/134)患儿的第8天血液MRD为阳性，1例第22天血液MRD为阳性。在骨髓MRD阳性患儿中，71%(66/93)患儿的第8天血液MRD阳性，72%(60/83)第22天血液MRD阳性。与骨髓MRD结果0.1-1%的患儿相比，骨髓MRD结果>1%的患儿的第8和22天血液MRD阳性率显著较高(第8天：41%vs88%;第22天：52%vs85%;P值均小于0.01)。

无论血液MRD结果如何，骨髓MRD阴性患儿的3年无事件生存(EFS)率和OS率均较好。在骨髓MRD阴性的患儿中，第8天血液MRD阳性和阴性患儿的3年EFS率和OS率分别为68.1%±8.8%vs66.2%±4.7%和82.1%±7.3%vs81.0%±3.9%。在骨髓MRD阳性患儿中，第22天血液MRD阳性与EFS和OS的相关性不显著，但是，第8天血液MRD阳性患儿比阴性患儿的预后结局显著更差，3年EFS率分别为31.5%±5.9%和63.0%±9.3%(P<0.01)，3年OS率分别为46.5%±6.4%和77.0%±8.3%(P=0.01)。具体结果如表4和图2。

表4.骨髓和血液MRD与患儿3年EFS率和OS率的关系

图2.不同MRD亚组患儿的EFS(A)和OS(B)结果

在接受Clo/AraC初始诱导方案的亚组中，第8天血液MRD结果与3年EFS率和OS率的相关性不显著;在接受HD-ADE方案的亚组中，对于骨髓MRD阳性患儿，第8天血液MRD阳性和阴性患儿的3年EFS率和OS率分别为10.7%±5.8%vs80.0%±2.6%和26.8%±8.6%vs90.0%±9.5%。不同诱导治疗方案组的EFS和OS具体结果如表5。

表5.HD-ADE方案和Clo/AraC方案组3年EFS率和OS率的差异

该研究表明，无论血液MRD检测结果如何，第22天骨髓MRD阴性的初诊AML患儿预后较好，但第8天血液MRD阳性且第22天骨髓MRD阳性的患儿的预后结局显著较差。

小结

在成人急性白血病患者中，随着技术的进步，尤其是NGS技术的应用，MRD检测更敏感，更有助于鉴别潜在复发风险高的患者;allo-HSCT是急性白血病患者的重要治疗手段，甚至有治愈的潜能，MRD检测联合供者T细胞嵌合状态检测在移植后患者中的预后价值更为显著。在AML儿童患者中，相较于血液MRD检测，骨髓MRD检测更为重要，无论血液MRD检测结果，骨髓MRD阴性患儿的预后结局均较好。