小儿骨髓增生异常综合征的治疗
(一)治疗在治疗上尚无特效的方法，鉴于各亚型间是一种疾病的不同发展阶段，治疗应根据不同的病期而异，RA和RARS采用调节造血的药物为主，可按慢性再障治疗或给予诱导分化，如雄激素，肾上腺皮质激素，维A酸，干扰素等，如病情向白血病进展，可采用单药或联合化疗，RAEBT治疗如同急性白血病，异基因骨髓移植是治愈此症的惟一途径，使用造血生长因子如莫拉司亭(GM-CSF) 或非格司亭(G-CSF)，白介素-3，促红细胞生成素(EPO)等可使部分患者获得缓解， MDS的有效治疗尚缺乏成熟的办法，有待进一步研究，一般应遵循按阶段施治的原则，如RA和RAS主要问题是贫血，多采用以调节和刺激造血的药物为主，类似于再生障碍性贫血的治疗，RAER，RAEB-T和CMML可选用诱导分化，化疗或骨髓移植，1.刺激造血(1)司坦唑醇(康力龙)：0.05mg/kg，3次/d，疗程3～12个月，(2)大剂量甲泼尼龙(甲基强的松龙)：30mg/(kg?d)(总量不超过1000mg/d)，3天，(3)莫拉司亭(GM-CSF)：120μg/(m2?d)，2周，间隔2周，可用至3疗程，或非格司亭(G-CSF) 2μg/(kg?d)×7天，休息3天，再用1疗程，可使84%～89%病人的中性粒细胞绝对值提高;也可非格司亭(G-CSF)与促红细胞生成素[EPO，200～1600μg/(kg?w)：静脉注射]合用，(4)重组白细胞介素3(rhIL-3)：30～1000μg/m2和促红细胞生成素[200～1600μg/(kg?w)静脉注射]，可分别对50%和25%的病人有效，2.诱导分化(1)顺式或全反式维甲酸：2～4mg/(kg?d)或20～40mg/(m2?d)，口服，疗程6～12周以上，(2)干扰素α：300万U/(m2?d)，每周5天，疗程5～7周以上，对CMML疗效较好，(3)靛玉红：50～100mg/(m2?d)，分3次口服，疗程3个月以上，(4)三尖杉碱：0.3～0.5mg/(m2?d)，静脉滴注，每天或隔天1次，10～15次1个疗程，(5)联合用药： ①维A酸：100mg/(m2?d) 6TG [12.5～25mg/(m2?d)×(2～8周)]， ②维A酸 长春新碱(VCR)1～2mg/(m2?w)×2～8周， ③三尖杉碱1.5mg/(m2?d) 左旋咪唑100mg/d分3次口服 干扰素α 250万U/(m2?d) 泼尼松20mg/(m2?d)，14天1个疗程，休息10～14天，开始第2疗程，3.化疗(1)小剂量阿糖胞苷(Ara-C)：10mg/m2，2次/d，皮下注射×6周，可使约1/3病例红细胞和血小板输注减少，但并不能诱导MDS病人的GM-CFU产生形态学和免疫表型的变化，(2)蒽环类药： ①阿柔比星(阿克拉霉素)3～14mg/(m2?d)，连用7～10天为1个疗程，共2疗程， ②伊达比星(4-去甲氧柔红霉素)25～50mg/(m2?d)，分4次口服，第1天，第14天或第21天服用，2～3周为1个疗程，共用2～4疗程，(3)依托泊苷(足叶乙甙)：100mg/(m2?d)×5天，后改为50mg/(m2?d)，每周2次，可用于CMML治疗，(4)小剂量三尖杉碱：0.3～0.6mg/(m2?d)，每天或隔天1次，10～15次1个疗程，休息10～15天，再接下一疗程，(5)联合化疗：采用DA(柔红霉素 阿糖胞苷)，DAT(DA 6-TG)，HA(高三尖杉碱 阿糖胞苷)，HOAP(高三尖杉酪碱，长春新碱，阿糖胞苷，泼尼松)，DOAP，DHA或MA(米托恩醌 阿糖胞苷)方案治疗RAEB，RAEBT和CMML及其继发性白血病，有报告可使49%的病例得到缓解，一些临床结果提示，多药联合化疗仅适用于白血病转化期或由体外培养，细胞遗传学检查，临床表现和实验室发现确定为有白血病转化倾向者，但早期采用强烈方案并不能预防和推迟白血病的转化，4.骨髓移植 异基因骨髓移植为治疗MDS的最有效途径，对小儿RAEB尤好，故有条件者应选择此法，自身骨髓移植或外周血造血干细胞移植也值得试用，继发于癌症治疗后的MDS患者，建议在RAEB或RAEB-T早期进行移植为好。
(二)预后在成人，对MDS诸多参数的预后意义进行分析的结果表明，最主要的预后因素是骨髓中原始细胞比例，比例愈高，预后愈差，染色体异常(尤其是-7/7q-、 8或复杂核型异常)也具有非常重要的意义。1997年国际MDS危险分析专题讨论会综合一些大系列的MDS预后资料，经过对各个重要预后因素的逐个分析，确定骨髓原始细胞比例、骨髓造血细胞染色体核型和外周血细胞减少系列数最具有预后意义。据此提出一个MDS国际预后积分系统(International Prognostic Scoring System，IPSS)将MDS分为低危、中危Ⅰ、中危Ⅱ和高危4个危度组，对提示患者的生存期及白血病转变具有肯定意义，现已取代其他的预后积分系统，而被广泛接受。关于儿童MDS预后因素的研究很少，因而对某些因素的影响尚不能作出肯定的结论。与成人MDS不同，外周血及骨髓原始细胞比例对儿童MDS预后判定意义不大。骨髓活组织切片中ALIP存在与否对儿童MDS也无重要意义。有Auer小体者预后差，多数发展为急性白血病。对于所有儿童MSD，性别与年龄无预后意义，但JMML患者则年龄越小预后越好，小于2岁者生存期明显长于2岁以上者。154例患者中位随访5.6年，预计10年生存率36%±5%，16年生存率25%±9%。JMML患者中位生存期4.4年，非JMML MDS患者中位生存6.3年。由成人MDS推导的IPSS积分系统对儿童MDS进行预后判断并不适用，一则是按此积分系统仅有极少数儿童患者属低危组，失去了对不同危险度划分的意义;另外则是因为IPSS积分系统对骨髓原始细胞比例过于强调。而研究表明，尽管原始细胞>20%的儿童MDS患者预后不良，但骨髓原始细胞比例并不与临床转归肯定相关。外周血细胞减少系列数(1、2或3系血细胞减少)与患儿临床转归也无明显相关性。 IPSS积分系统中的细胞遗传学积分确有预后意义，单体7者预后不良。事实上只有细胞遗传学异常类型对儿童MDS具有预后意义。包含细胞遗传学参数的“CCC分类系统”适用于所有非JMML儿童MDS，但其预后意义尚需验证。-7是儿童MDS惟一的具明显预后意义的因素，但在JMML，-7较其他核型异常并无不良预后意义，因而单纯细胞遗传学不足以预测该型患者的转归。对于JMML预后判定，采用“FPC积分系统”更为合适。即在MDS诊断时每出现以下情况的一种累计1分：HbF>0.10;血小板≤40×109/L;复杂染色体核型改变，使用这种积分方法，积分为0的患儿5年生存率61.6%，积分为2或3的患儿均在诊断后4年内死亡，