过敏性紫癜(Henoch-Schonlein purura，HSP)是临床常见的出血性紫癜，由于微血管的变态反应性炎症，引起毛细血管通透性增加，血液外溢于肌肤、脏器所致。常见于儿童及青年，以双下肢及臀部对称分布的皮肤瘀点或紫斑为典型表现，累及消化道、关节及肾脏时可出现相应部位的病变。
传统医学并无“紫癜”病名记载，应将之归于“血证”之“肌衄”、“紫斑”范畴，又与“葡萄疫”描述相似。古人对本病的认识有：《外科正宗》关于葡萄疫的描述其“多生于小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄”，《景岳全书》所言的“风邪热毒，遏郁于肠胃血分，血渗肠道 ”与腹型HSP的临床表现近似。
西医治疗以去病因、对症处理为主，必要时予以糖皮质激素治疗。但本病易复发，激素治疗有效但仍无法阻断紫癜型肾炎的发展进程，或可出现激素依赖、激素反跳。研究HSP的辨证施治，衷中参西，有助于提高临床疗效、降低复发，减轻激素应用的副作用。
1. 首辨急性与慢性，急性期疏风透热为主，慢性期扶正补虚为主
《景岳全书.血证》指出血证的病因病机是“惟火、惟气耳。故察火者，但察其有火、无火；察气者，但察其气虚、气实。”，进而提出宜“治火、治气、治血”。本病虽以皮肤紫癜为主，病因实为外感六淫，病机又与气血、五脏六腑功能紊乱相关，属“血证”的辨证治疗范畴，发病与感染、过敏源、药物等多种原因引起，肌肤出血的机理有特殊性，临床辨证关键是分清急性发作与慢性迁延发作，明确邪实、正虚的转化与发展。急性期以血热妄行证为主要表现，慢性期以气阴两虚证、脾肾两虚证为主要表现。治疗时重视本病各阶段的风邪为患特征，急性期疏风透热为主，慢性期扶正补虚为主。
1.1 本病的风邪为患特征
风为百病之长，为六淫致病先导，发病急、变化快。HSP表现为皮肤瘀点瘀斑发病迅速，此起彼伏，或已发未消新发又起，体现了“风者，善行而数变” 的特点；而皮肤瘙痒、关节疼痛游走不定，又与“无风不作痒”、“风性游走”相符，这些特征无论在初次发病或者慢性复发都比较典型。而慢性复发患者，或因再次外感六淫，或因既往风热邪毒未除，藏伏于内，若与机体易致敏因素相合，二者相感应即反复发病。说明虽风热邪毒致病，急性期以邪实为主，迁延发作以正虚邪恋为主，但总不离内有风热邪风，因此有发必兼风邪之说[1]，并认为治疗HSP可予以透邪清热法[2]。治疗风邪，非风药不能透达。现代药理研究表明，疏风解表、清热解毒之品，有抗感染、调节免疫、抑制变态反应、抗炎、抗过敏的功效。疏透之品，可选防风、薄荷、葛根、蛇蜕、蝉蜕、桑叶等清轻疏散之品，若风热邪毒较重者，酌加酒军、焦栀子、虎杖等以清热解毒。
1.2 初次发病或急性发病以疏风透热为主：冬季主气为寒，感邪以风寒为主，春季主气为风，感邪以风热为主，故本病好发于冬春季节。当特异性机体或体虚易感，六淫邪气(多属风寒、风热)，邪郁肌肤，皆可化热成毒、络伤血溢而发紫癜。因过敏源(异体蛋白如鱼、虾、蟹，药物或易致敏的花粉、粉尘、虫咬等)引起发病者，紫癜发生迅速，也多从外风、邪风考虑进行辨治。本期患者以血热妄行证为典型表现：下肢密集瘀点瘀斑，色鲜红或紫红，可迅速大面积扩散或融合，或伴咽干口干、心烦，舌质红，苔薄黄，脉浮数或弦数，或可伴咽痒咽痛、微咳等轻微的上呼吸道细菌或病毒感染征兆。轻者踝关节以下紫癜，较重者可见膝关节以下紫癜，甚至大腿、臀部等负重部位均有紫癜，发于上肢者相对较少。治则：疏风透热、凉血止血，方药：犀角地黄汤加减(水牛解粉易犀角)，兼风热郁表，加金银花、连翘、菊花；扁桃体肿大，加射干、蝉蜕、牛蒡子；皮肤瘙痒，加地肤子、白癣皮、防风、紫草等。
1.3 慢性期迁延发病以扶正补虚为主：急性期失治误治，或反复感染风热邪毒，邪热久稽耗伤气阴。本期患者以气阴两虚证、脾肾两虚证为典型表现。症见皮肤紫癜反复难愈，病程较长，紫癜色泽暗淡，时隐时现，此未消而彼又起，动则尤甚，散见于下肢，劳累后加重。气阴两虚证可伴口干、唇红，皮肤干燥，舌红、手足心热；脾肾两虚证可见纳少、神疲乏力、短气懒言、腰膝酸软，舌淡或边有齿痕，苔白，脉细弱。治则：扶正补虚。气阴两虚证宜益气养阴、凉血止血，方药：生脉散加减，依阴虚内热的轻重，可酌加石斛、沙参、玄参、生地黄、丹皮，凉血止血加小蓟、大蓟、侧柏炭、地榆等；脾肾两虚证宜健脾补肾、益气摄血。方药：归脾汤或补中益气汤合二至丸或右归丸加减，酌加仙鹤草、侧柏炭、三七粉等。便血、尿血者，酌加地榆、槐花、白求恩茅根。
2  湿邪为患，宜健脾利湿
湿为阴邪、粘滞重着，易伤人下部，致病程缠绵。《素问.太阳阳明论》就指出：“伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之”，《素问.六元正纪大论》说：“湿性趋下，易袭阴位”。都说明湿邪为患的病变以身体下半身或下肢为病变主体，有反复发作迁延不愈以及酸重困乏的症状特点。小儿脾常不足，易致脾失运化，或青壮年素体脾虚，是脾虚生湿邪的成因。因此，儿童、素体脾虚者常常是HSP患病的主要人群。本病表现的位于下肢的皮肤紫癜与瘀斑，伴肢体困倦、酸软，或关节胀痛，舌苔腻、黄腻等皆可从湿邪辨治，结合其可高达40%的复发率，说明了湿邪在HPS发病中的重要致病因素，于是有了疏风清热利湿法治疗急性期HSP[3]。临床应治疗宜在急性、慢性各期，以及单纯皮肤型、腹型、关节型、肾型之各型HSP均体现健脾利湿的治则，可减轻复发时的紫癜出血程度和复发的间歇期，也可减轻每次发作时的紫癜消失时间，缩短疗程，因湿邪留滞经络关节而见关节酸楚重着或疼痛的关节型HSP疗效更显。
需要注意的是，本病鲜有单纯湿邪为患者。风寒湿热邪常合而为病，风热邪毒因夹湿而致病程日久，因湿邪渐消而风邪、寒邪、热毒之邪方能彻底根除。脾主运化水液，脾虚是内湿产生根源，除湿之法，当以健脾利湿为根本。临床根据风热夹湿、湿邪化热等演变特点，佐以疏风利湿、清热利湿、淡渗利湿，方药：参苓白术散、四妙散、霍香正气散加减，酌加土茯苓、泽泻、淮山药、地肤子、苍术、薏苡仁。
3  瘀血贯穿始终，分清养阴活血与益气活血
本病为皮肤的出血性疾病，瘀血既作既为本病的病理因素，又是病理产物，可存在于急性期、慢性期的各阶段。离经之血即为瘀血，血不归经又使出血加重或反复，病程迁延久病致瘀，血溢与血瘀成为先后发生、互为因果的病理环节。瘀血形成的病机，重在分清阴虚血瘀证和气虚血瘀证。阴津耗伤、阴血受损者，虚热内生而成阴虚血瘀证；阴虚及气，或热邪伤气，气虚不摄血、气虚无力推动，而成气虚血瘀证。
现代药理研究，本病与免疫反应有关，有抗原抗体复合物的聚集、沉着，血液存在不同程度的高粘、高凝[4]，小血管腔内有IgA及免疫复合物沉积，西医以肝素、潘生丁改善血液高凝、高粘状态。现代药理研究表明，活血化瘀能够调节全身及局部血液循环，特别是微循环功能，抑制体液免疫，降低毛细血管通透性及脆性，对抗血小板聚集。
本病因病致瘀、因瘀为病，急发、复发或病情迁延之各期，皮肤型、关节型、肾型、混合型之各型，瘀阻经络始终存在。活血化瘀、祛瘀通络宜贯穿治疗始终，体现“治风先治血，血行风自灭”之理。治疗宜分清养阴活血与益气活血。阴虚血瘀治以养阴活血，气虚血瘀施以益气活血。方药：以四物汤合失笑散为基础，酌加酒军、川牛膝、丹参、三七，或可适当加重单味药剂量，也可考虑血中之气药川芎、香附。
4  辨病分型与辨证相结合
遵循中医“辨证论治”与西医“辨病论治”相结合的原则，详查西医疾病HSP的不同分型，又要考虑中医“血证”、“肌衄”的病因病机、辨证分型、预后转归的不同特点。中医辨证时，既考虑风邪、热毒、湿邪、瘀血等邪实的一面，还要考虑气阴两虚、气血两虚、脾肾两虚等虚的一面，注意邪实与正虚的偏重与缓急。同是风热湿瘀毒邪，不同地区各有偏重，如北方寒气偏重，盆地湿气偏重，南方火热之气盛，等等，皆应在理法方药中予以体现；又如细菌、病毒感冒诱发者，考虑风邪为重中之重；病程日久，正虚夹杂是重点。西医辨病时，病因有感染因素，也有食物、药物、寄生虫等引起的过敏因素，亦或是运动劳累所致；临床分型有单纯皮肤型、腹型、肾型、关节型、混合型的不同，临床辨证用药各有侧重。腹型HSP容易与消化不良、腹痛等混淆，如果不借助西医辨病的方法，对腹型HSP进行准确诊断和检查，要及时予以准确中医辨证施治非常困难。如何进行中医辨证与辨病分型结合，应注意两点：
中医辨证用药应结合HSP的西医分型。单纯皮肤型，以疏风透邪、清热凉血为主；关节肿胀酸楚、疼痛之关节型，以祛风除湿、舒经活络为主，加薏苡仁、威灵仙、土茯苓、秦艽、淮牛膝、忍冬藤、鸡血藤；腹痛或便血之腹型，以缓急止痛、凉血活血为主，可加芍药甘草汤，以及地榆、木香、延胡索等；蛋白尿、隐血或镜下红细胞之紫癜肾型，以清热凉血、健脾利湿、化瘀止血为主，基本方小蓟饮子，酌加白茅根、泽泻、地榆、侧柏叶、淮山药、金樱子等。
全面分析病因病机、发病与复发特点、继往诊疗情况，又重视辨证与辨病相结合，而以中医辨证为基础，否则二者结合即成“无源之水、无本之木”。
5  特殊药物与现代临床药理研究
辨证施治的基础上，辅以有关药物的药理药效研究应用，常可提高临床疗效。研究表明，祛风之品有抗炎、抗过敏功效；活血化瘀药物能抗血小板聚集、改善血管通透性、降低毛细血管脆性的功效；单味药黄芪可调节机体的免疫功能；长期应用激素有脾肾不足的表现，与久病入肾相相近，宜健脾补肾。笔者临床治疗HSP，一些特殊药物的应用不仅根据其功效，也结合了有关药理学的研究，供大家参考。
5.1 大黄
大黄苦、寒。归脾、胃、大肠、肝、心包经。功能清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经。临床常用于血热吐衄、瘀血证，有“止血不留瘀”之特点，还能荡涤污浊瘀血之邪，使之去有出路。临床不仅用于各类出血证，用于紫癜初发，下肢皮损迅速融合，色鲜红或紫红者，功效卓著。现代药理研究表明其能通过抑制环氧化酶代谢产物合成，对抗血栓形成，改善血液循环，而达到祛瘀生新、消除瘀血、减低毛细血管脆性及降低毛细血管通透性的目的，有抗病原微生物、抗内毒素、抗炎、防治早期肾损害、调节免疫等多项功能。大黄生用泻下之力较强，酒制偏于活血，炒炭用以止血。
5.2 槐花
槐花味苦，性微寒，入肝经、大肠经，清热凉血止血，清血分之热而止血。用于急性发作，尤其腹型HSP针对性强。《药品化义》言其“主清肠红下血，痔疮肿痛，脏毒淋沥，此凉血之功能独在大肠也，……，能疏皮肤风热”。《日华子本草 》言槐花“治五痔，疗心痛 ，……治皮肤风并肠风泻血”。
槐花又是芦丁的主要原料，而芦丁有抗炎、抗过敏作用。现代药理研究表明，槐花含芸香甙、槐花二醇、葡萄糖和葡萄糖醛酸及鞣质，可使因脆性增加而出血的毛细血管恢复正常弹性，抑制血液渗出。所含槲皮素可抑制病毒复制，对某些细菌、真菌、病毒有抑制作用[5]。
5.3 蝉蜕
蝉蜕气清虚，其性味甘，微咸而寒，无毒，入肝经、肺经，功能散风除热、利咽透疹、退翳解痉。其轻浮之性善除风邪，淡薄质轻可发痘疹，临床多用于外感风热、温病初起之证，也用于治疗过敏性或疼痛为主要表现的皮肤病。《医学衷中参西录》称其“有以皮达皮之力，为治隐疹要药”。《本草纲目》称蝉蜕能“治皮肤风热、痘疹作痒”。现代药理研究蝉蜕能降低毛细血管的通透性，有抗过敏作用，对非特异性免疫有抑制作用，对Ⅰ型、Ⅳ型变态反应和细胞免疫功能有明显抑制作用[6]。笔者用之于HSP，取其轻清之性善于走表之功，含脱褪之意，取其“以皮透皮”之性，属中医取象比类之法。以蝉蜕治疗HSP，皆因“肺主皮毛”、“肺气清则表气和”[7]，可配薄荷、防风、荆芥、桑叶、菊花。蝉蜕不宜久煎，因其气清、轻灵。
5.4  侧柏叶
侧柏叶性味苦涩，微寒，无毒，入肺、肝、大肠经，有凉血止血，祛内湿，散肿毒的功效。主要化学成分是挥发油、黄酮、鞣质、无机元素等，药理研究发现侧柏叶除止血作用外，有抗炎、抗肿瘤活性作用。《太平圣惠方》以炙侧柏叶治大肠风毒、泻血不止，近似腹型HSP的治疗[8]。
侧柏叶属凉血、止血药，可用于血热妄行引起的各种出血症，多与鲜生地、鲜荷叶、白茅根等清热凉血药配伍使用；与大蓟、小蓟、生地、地榆同用，对于急性发作的热毒、风毒症状疗效明显；与艾叶、炮姜、仙鹤草同用，能治病程迁延、脾肾两虚、气阴不足证。
6  防范复发的几点建议
如果能及时治疗、控制病情发展，本病预后良好，可在6-8周内好转，但仍有约40%的病例将反复发作。复发虽不及初发严重，但迁延达数年之久给患者带来相当的痛苦和精神负担。防范HSP复发成为重要的课题。上呼吸道感染、再次接触过敏源、负重运动或劳累，或者治疗不彻底、激素反跳，都可能是复发原因，笔者认为应注意以下方面：
1、注意饮食起居、慎防感冒：除治疗期外，病情稳定者也不宜到空气过冷或者人群密集的环境中，以免上呼吸道感染引起紫癜复发或加重。少食鱼、虾、蟹、羊肉、牛奶等动物蛋白，火锅、辛辣饮食尽量避免，多吃富含维生素C的蔬菜和水果。避免再次服用曾经诱发本病的药物，过敏体质应避免接触花粉、油漆等过敏源。
2、扶正补虚、邪不可干：HSP多因特异性体质，或体虚受邪。缓解期或间歇期，应针对阴虚与气虚、脾虚与肾虚的不同体质，予以益气健脾补肾、益气养阴，以及具有免疫调节作用的中药调护，恢复脏腑正常生理功能，使虚邪贼风难以为患，尽量延长复发间歇期，以玉屏风散和生脉散为基础方。
3、休息静养、避免过劳：HSP患者，其毛细血管的脆性增加，如果运动过度、远行、负重或过劳，可加重或诱发出血，或致病情反复发作缠绵难愈，增加康复难度，故未痊治愈之前，必要的休息是应该的，重病者甚至需要卧床休息，由于发病者以儿童多见，故不宜跑跳运动。
4、重视中西医结合治疗：初次发病前3个月是治疗的关键时期，如果及时控制病情，复发可能性会降低，同时，肾功能的早期损害最有可能发生于该段时间，表现为小便隐血或镜下血尿、尿蛋白阳性，或者尿微量白蛋白升高。宜急则治标、缓则治本，抓紧时间及时控制病情，除辨证施治外，或可配合抗过敏、抗感染等去病因治疗。紫癜严重，或有尿隐血、尿蛋白异常的早期肾功能受损者，必要时应及时给予糖皮质激素治疗，但应注意中病即止，病情控制后在中医辨证用药基础上减停激素，减轻激素副作用，逐步维持病情的稳定和痊愈。