获得性再生障碍性贫血（AA），特别是难治与重症病例的治疗，依然是进入2005年后的血液科医师不得不继续面对的一个难题。其实，在过去的几年中，尽管本病的治疗没有大的进展，我们对它的认识还是逐渐深入，相信有一天我们会彻底征服这一顽疾。下面把AA这几年的进展简介如下：获得性 AA是一种以外周血全血细胞减少和骨髓增生低下为特点的一组临床综合征，患者多为20岁左右的青年和年龄超过60岁的老年人。
一 鉴别诊断问题
从临床角度出发，AA必须与导致全血细胞减少的其他疾病以及先天性骨髓衰竭如范可尼贫血鉴别开来。尽管家族性骨髓增生低下强烈提示体质性（相对于后天获得性AA而言）骨髓衰竭综合征的存在，但隐性遗传者可无阳性家族史。此外，AA与低增生性骨髓增生异常综合征（MDS）的鉴别有时很困难，特别是在没有细胞遗传学异常时，诊断AA抑或低增生性MDS的主观成分就很大，好在鉴别诊断并非关键，因为两者存在很大程度的重叠，新发病的年轻低增生性MDS患者同AA一样都对免疫抑制剂治疗有效。最后，AA脾大很少见，此时必须进行外周血白细胞表型检测以除外毛细胞白血病，后者的表现有时类似AA(如全血细胞减少或骨髓增生低下)。
二 分型问题
从治疗角度来看,首先要按疾病的严重程度分型，其次要判断治疗的紧迫性。AA可分为重型（severe）和普通型（moderate）两型。重型AA（sAA）需符合下列三项中两项：中性粒细胞绝对值<0.5×109/L，血小板计数<20×109/L，网织红细胞绝对值 <60×109/L或输血依赖。中性粒细胞绝对值（ANC）<0.1×109/L为极重型AA（vsAA）。不符合sAA者，ANC<1.2×109/L，Ret<60×109/L，PLT<80×109/L为普通型AA。两型AA的治疗策略不同。与生存关系最密切的当前中性粒细胞值及严重的中性粒细胞减少症的持续时间决定治疗的紧迫性。尽管贫血和血小板减少可采用红细胞和血小板输注支持治疗，非常严重的中性粒细胞减少（ANC<0.2×109/L）常伴有较高的死亡率及危及生命的感染，需紧急处理；中性粒细胞数较高的患者有较充裕的时间探索最佳治疗方案。上述AA的分型沿用欧美标准，简单易于掌握，但似不能覆盖AA全貌，日本学者将AA分为轻、中、重三型且型间转化与判断疗效相结合，更为精细，适合亚洲AA患者。
三 病理生理学
1免疫异常：临床与实验研究均支持AA发病与免疫有关。临床方面包括抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、环孢菌素A和大剂量环磷酰胺或糖皮质激素的各种免疫抑制剂可使大多数伴有危及生命的血细胞减少的AA患者血象改善，有效者通常逐渐脱离输血，中性粒细胞计数上升，感染得到控制和预防。最近20年积累的实验资料也表明，AA的病理生理机制是免疫介导的造血细胞破坏，表现为体外培养时患者淋巴细胞抑制造血细胞集落形成，患者体内可检测到活化的细胞毒淋巴细胞以及Th1型细胞因子特别是IFN-γ、TNF-α和IL-2产生增加。活化的T细胞在骨髓局部发挥效应，很可能诱导Fas介导的造血干、祖细胞凋亡，最终导致造血细胞数量明显下降和严重的全血细胞减少。这一假说已得到临床支持，用流式细胞术及基因芯片检测发现许多sAA患者CD8+淋巴细胞IFN-γ表达增加；TCRVβ亚家族检测发现许多AA患者存在特异的Vβ亚家族的扩张，提示AA存在抗原激发的免疫反应，谱型检测也呈倾斜性（skewing）表达，提示在这些Vβ亚家族内存在寡克隆扩增。
2、遗传因素：有些患者业已存在的基因异常可使其更易罹患AA。最近发现端粒缩短及端粒酶活性明显下降的一组AA患者端粒酶TERC基因和逆转录酶TERT基因存在突变。携带这些突变的患者亲属也同样有轻度的血细胞下降，造血干细胞数正常或减少。已知这种异常可导致端粒进行性缩短，引起祖细胞衰老加速，端粒酶复杂的基因突变可能代表骨髓衰竭（BMF）患者的遗传易患因素。携有突变的某些成员无症状，大多数患者对免疫抑制剂有效，提示至少部分病例还需要附加的获得性因素（如免疫攻击）的协同作用，才能引起骨髓衰竭。
四 治疗
1 治疗策略的选择
AA的标准治疗包括免疫抑制剂与骨髓移植。应全面考虑年龄、有无HLA相合的同胞供者、是否存在活动性感染或已接受大量输血等因素以决定患者适合哪种治疗，任何因素的变化可能会引导患者或经治医师更倾向于选择免疫抑制治疗。年轻患者可更好地耐受移植，长期并发症如移植物抗宿主病（GVHD）发生率低，对这组患者必须权衡骨髓移植时cGVHD的危险及移植相关死亡与免疫抑制剂治疗时高复发率及发生克隆性疾病危险之间的利弊以确定移植或免疫抑制治疗。年老或有并发症者对移植耐受差，一般采用免疫抑制治疗，而有相合同胞供者的年轻患者建议争取移植。一项回顾性研究支持这种处理，与免疫抑制剂治疗相比，尽管BMT患者总生存无差异（63％对61％），但<20岁患者更适宜移植（64％对38％）；而年龄>20岁、ANC 0.2～0.5×109/L者，与BMT相比似乎从免疫抑制剂治疗中受益更大。一般而言，重度中性粒细胞减少者更适宜BMT，因移植时中性粒细胞恢复所需时间短（应用免疫抑制剂治疗可能6个月后才出现中性粒细胞减少的改善）。对于有HLA相合同胞供者的中年患者，治疗策略的选择应在全面考虑患者的一般状况、疾病的严重程度和患者的愿望后才能作出。非中性粒细胞减少患者可长期依靠输血支持而无明显的劳动力丧失，突出的问题是铁负荷过重。
2 免疫抑制治疗
⑴ 常用方案及疗效：绝大多数免疫抑制治疗方案采用采用马ATG或免ALG，加用CSA可提高疗效。美国国立卫生研究院（NIH）及欧洲的研究中，合用ATG与CSA的反应率达70％。NIH方案包括马ATG40mg/kg/天×4天，CSA12mg/kg/日（成人），15mg/kg/天（儿童），分次服用6个月，糖皮质激素1mg/kg×2周以减轻ATG相关的血清病，加用G-CSF并不改善生存率，2～ 3个月后脱离输血，疗效也可很晚才出现，反应率不 受潜在病因的影响（肝炎后，毒物接触，PNH/AA综合征）。
⑵ 副作用及局限性：ATG相关的过敏反应并不总能通过皮试阳性预测，阴性者有时也可发生过敏反应。ATG和ALG都可引起外周血淋巴细胞迅速下降至用药前的10％。尽管淋巴细胞减少只持续数天，活化的淋巴细胞则在长时间内持续低下，中性粒细胞及血小板也可短暂下降。免疫抑制治疗通常不能使三系血象完全恢复，但可使患者脱离输血，降低由于中性粒细胞减少导致严重感染的危险。有时对免疫抑制治疗有效的患者对CSA产生依赖，停用后血象恶化，对于这类患者应持续服用能维持适宜血象的最小剂量。CSA可引起肾毒性和高血压，间质纤维化及肾小管萎缩可导致不可逆性的肾损害，两者似乎都与用药时间及总剂量有关。对于需要免疫抑制剂长期维持的患者，目前正在试验IL-2受体单抗的疗效。
⑶ 疗效预测指标的研究：开发能够预测免疫抑制剂疗效的检查项目对于有效治疗那些对非免疫治疗不太可能奏效的患者大有裨益。一些研究已经提出了一些预测疗效的检测，如T细胞对造血细胞集落的影响，体外培养祖细胞对ALG的反应性，骨髓细胞IFN-γ检测及ATG治疗后早期祖细胞数目测定。不过，上述检查还没有一项能够鉴别出30％的无反应者。基于绝大多数对免疫抑制剂治疗有反应的AA患者在治疗前有免疫活化的证据，有学者检测了正在接受ATG/CSA治疗的一组SAA患者CD8+细胞内IFN-γ水平，结果显示流式细胞术检测CD8+细胞内IFN-γ水平能够将大多数反应者与无反应者区分开来：CD8+细胞表达IFN-γ者96％对治疗有反应，而不表达者的反应率只有32％。当然，上述结果还需进一步研究确认。对其他一些试图将反应者与无反应者区分开来的临床指标也进行了研究，接受免疫抑制治疗的VSAA（ANC<0.1×109/L）生存率低于SAA，对G-CSF无反应者对免疫抑制剂治疗的反应率也低，提示此组患者如有相合的同胞供者应首先考虑骨髓移植。
⑷ 复发者的治疗：对免疫抑制治疗有反应者也常复发。欧洲一项研究显示14年的复发率35％，但半数的复发者仍对第二疗程的免疫抑制剂治疗有效。在NIH的研究中许多患者需要免疫抑制者维持治疗，部分患者需增加CSA剂量或再用CSA后重新出现反应。由于复发者对第二疗程的免疫抑制剂治疗仍有较高的反映率，复发似乎并不影响生存。一项非随机的研究提示大剂量环磷酰胺有高达60％的CR率，无晚期并发症如复发或克隆演化。另一项随机对照实验提示大剂量环磷酰胺与ATG两组的反映率无明显差异，大剂量环磷酰胺并不能防止复发或克隆演化，还可导致长期的严重的中性粒细胞减少和致命的真菌感染，试验已被迫提前中止。
⑸ 普通型AA的处理：普通型AA应用雄性激素和造血生长因子这些低强度治疗已获得很大成功，但并不确切地针对免疫病理这一根本病因，因此只能改善血细胞减少而不能阻断造血祖细胞的破坏，低强度的免疫抑制治疗对这类患者也有效。一个小型研究显示，IL-2受体单抗对初治AA患者反应率为50％。IL-2受体单抗具有靶向针对活化淋巴细胞并可门诊治疗的优势，1mg/kg，每2周1次，共用5次，对普通型AA无明显副作用，疗效持久。对IL-2受体单抗无效者对ATG这类深度免疫抑制治疗有效。
3 难治性SAA的治疗
对免疫抑制治疗无效但有HLA相合同胞供者且无重要脏器功能障碍者可选择BMT，但不幸的是有大量输血史者移植相关并发症增加。无相合同胞供者及不选择BMT的难治性患者应接受另一疗程的ATG。有些作者试着增加免疫抑制剂的强度，但毒性增加，反应率无明显改善。对于难治性及CSA依赖的AA应用IL-2受体单抗的临床试验正在NIH进行。某些研究将蛋白同化激素作用三线药物，有效率高达50％～75％。有些患者确对联合应用造血生长因子有效，尤其是长期持续使用者。
4 克隆演化
⑴ 发生率、类型及特点：AA接受免疫抑制剂治疗7年后有约10％发生MDS、PNH或白血病等克隆性疾病，称为“克隆演化”。骨髓细胞遗传学异常可在AA成功治疗后数年才出现，也许是AA自然病程的一部分而非免疫抑制治疗所致，因为应用雄性激素治疗者也可发生克隆性异常。在NIH接受ATG/CSA治疗的122例患者中，13例发生了细胞遗传学异常，其中－7（7号染色体单体） 9例，7p－（ 7号染色体断臂缺失）1例，+8（8号染色体三体）2例。－7一般发生于仅有轻微疗效或以严重全血细胞减少症复发者，其中7例已经死亡，4例死于骨髓衰竭，3例死于白血病转化。+8者一般对免疫抑制治疗有效，或者依赖CSA以维持良好的血象。在一小样本病例研究中，对+8者免疫抑制剂治疗前，治疗6个月后分别作荧光素原位杂交（FISH），显示所有30例患者+8细胞百分比上升，但其他细胞遗传学异常的患者并不出现与血象变化成比例的染色体改变。这些患者已临床观察数年，病情稳定，部分患者骨髓组织学已正常。NIH的研究表明，只有年龄是克隆演化的危险因素，年龄增加10岁，克隆演化的可能性增加40％；此外，向－7演化与治疗三个月时血小板计数相关（血小板计数<50％/L，危险性增加3.5倍）。
尽管有些回顾性分析发现持续使用G-CSF与－7演化有关，其他研究未能显示这种相关性，混杂因素包括骨髓衰竭患者高内源性G-CSF水平以及大多数患者是在非前瞻性试验中使用G-CSF（难治性患者即使不用G-CSF治疗也容易发生－7异常）。一些实验室检查表明，大部－7病者在疾病初发时就存在－7，只不过细胞遗传学检查无法检出（需作FISH）。尽管如此，体外培养提示当暴露于药理剂量的G-CSF时，－7克隆呈优势扩增，而正常骨髓细胞不受影响。
⑵ 可能机制及意义：骨髓衰竭容易发生克隆性异常的原因尚未清楚。很多病例如用FISH检测也许在疾病初发时异常即可检出核型，在这些容易发生非整体患者中未检出主要检定点（check point）基因异常。当在骨髓中遭受免疫攻击时核型异常或PIG-A基因突变的细胞比正常细胞可能有相对的生长或生存优势。就PNH而言，已有实验证据表明相对于“正常”细胞，PNH克隆对免疫攻击的易感性下降，GPI+(正常)CD34细胞表达凋亡标志，而PNH克隆则不表达。如果是MDS，则+8细胞相对正常细胞具有增殖与存活双重优势，这与基因表达异常及抗凋亡蛋白上调有关。假如－7细胞抵抗凋亡，就会赋予生存优势。在＋8患者中，有学者发现了选择性针对异常克隆的细胞毒T淋巴细胞，尽管这种发现的意义还未完全明了，一个人可预想这样的剧情：8号染色体数目的变化引起基因表达异常，发生免疫识别，进而引起无辜的造血祖细胞作为“旁观者”被破坏，最终导致骨髓衰竭。然而，要完全理解克隆性的问题，还需作更多的工作。