小儿再生障碍性贫血是怎么一回事?

　　再生障碍性贫血(aplastic anemia，“再障”)又名全血细胞减少症，是骨髓造血功能衰竭所导致的一种全血减少综合征。在小儿时期比较多见，儿童医院于1956～1993年共收治本病746例;主要症状是贫血、出血和反复感染;三种血细胞同时减少，无肝脾或淋巴结肿大。

　　病因学

　　获得性再障又分为特发性与继发性两类。

　　特发性再障约占50%，在病史中找不出发病的原因。虽然原因未明，但在有些病儿不能完全排除接触有害的化学或物理因素的可能性，因为时间较长多已被家长或病儿遗忘。

　　关于继发性病例，能引起骨髓抑制的物质可分为两类。

　　第一类是只要接触足够的剂量，任何人皆可发生骨髓损害。属于这类的如X射线、放射性物质或核爆炸的电离辐射;还有大剂量氯霉素，各种细胞毒药物，例如治疗恶性肿瘤与白血病药物如氮芥、环磷酰胺、6-巯基嘌呤、阿糖胞苷、氨甲喋呤和阿霉素等。有些有机溶质如苯等也能导致骨髓生血障碍。

　　另一类是与个体特异反应有关，某些物品只对小部分人发生作用，且剂量与骨髓抑制程度不成比例。

　　这些物品中多为药物，最常见的如氯霉素，曾有人统计服用此药的病人约有1/30000发生内髓抑制，几乎所有的人病人都经口给药所致，个别的由氯霉素滴眼剂引起，静脉注射氯霉素极少发病。这种骨髓抑制是“不可逆的”，其发生与氯霉素的量无关，服药后4天内即可发开门见山。可能是此类病人有对氯霉素特别敏感的基因。

　　此外，某些止痛药如保泰松(这类病人服用保泰松后对此药的代谢速度特别缓慢)和氨基比林，抗癫痫药如苯妥英钠和三甲双酮，抗疟药如阿的平，其他如化肥、染料和杀虫剂等。对此类敏感者也可引起再障碍性贫血。

　　继发于传染性肝炎的再障从1955年以来报道渐增多。北京儿童医院肝炎病房曾见到21例，从肝炎发病至发现再障的中数诊断时间仅11周。再障的发生与肝炎的轻重度没有平行关系。其他严重感染虽可产生骨髓抑制，但需鉴别感染是原发性还是继发性。曾有报道在传染性单核细胞增多症和一组与登革热病毒类似的病毒感染的极期发生骨髓抑制。 阵发性睡眠性血红蛋白水的病人可糨发再障。

　　发病机理

　　尚不完全明了，根据近年来的研究，再障的发生主要是骨髓造血微环境的改变和干细胞受损。血细胞的生成，需要细胞周围供应造血原料，红髓中毛细血管床呈现许多扩张段，称为窦状隙，它是毛细血管床的功能单位。应用60Co照射小鼠骨髓，在放射反应期首先看到血窦基底膜和外层的外膜细胞严重损害，造血细胞亦遭破坏，造血恢复期先出现血窦的恢复和少量造血细胞，然后才出现窦恢复和少量造血细胞，然后才出现窦周围造血细胞的恢复。

　　因此曾认为骨髓微环境的损害是产生再障的根本原因，造血干细胞的损害是继发的。近年有的试验证明正常的多能干细胞可在再障病人的骨髓中繁殖，说明再障的原因并非单独由于骨髓微环境损害所致，可能与宿主干细胞的受损也有关系。

　　总之，再障的发病机理尚未十分明了，已知因素是骨髓多能干细胞及微环境受损而产生一系列机能与形态变化，进一步导致全血细胞减少。

　　最近发现再障病人可有淋巴细胞总数下降，E-玫瑰花结绝对值、皮肤超敏反应和巨噬细胞功能有不同程度降低。急性型尚有裂解素和γ球蛋白减低，故产生再障的原因尚有免疫因素。 病理改变 为红髓被脂肪组织所代替，其音质中可见网状细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜碱组织细胞。巨核细胞不易发现，粒细胞系和幼红细胞系均明显减少。

　　小儿再生障碍性贫血的症状

　　般将再障分为先天性与后天获得性两大类。

　　(1)先天性再生障碍性贫血 又称范可尼综合征(Fanconi’s anemia)，是一种常染色体隐性遗传疾病，其特点除全血细胞减少外，尚伴有多发性先天畸形。如头小畸形，小眼球，斜视;约3/4的病人有骨骼畸形，以桡骨和拇指缺如或畸形最为多见，其次为第一掌骨发育不全、尺骨畸形、皮肤片状棕色素沉着和咖啡奶油斑(café-aulait spots)耳廓畸形或耳聋。部分病人智力低下。半数以上男孩生殖器发育不全。家族中有同样患者。

　　(2)获得性再生障碍性贫血 获得性再生障碍性贫血(acquired aplastic anemia)是小儿时期较多见的贫血之一，此类贫血可发生在任何年龄，但以儿童和青春期较多见。一般无性别差异，继发于肝炎的病例则男性较多。

　　起病多缓慢。常因出现皮下瘀点、瘀斑或鼻衄方引起注意。

　　症状的轻重视贫血的程度和病情发展的速度而异。常见的贫血症状为苍白、疲倦和气促等。由于粒细胞减少而反复发生口腔粘膜溃疡、坏死性口炎及咽峡炎，甚至并发败血症，虽应用抗生素也很难控制。病情进展，出血症状逐渐加重，甚至出现便血和尿血。肝脾和淋巴结一般不肿大，但在反复输血后可出现轻度肝脾肿大。

　　起病急的，病程较短，出血与感染迅速进展。慢性病例病情常起状，迁延数年，在缓解期贫血与出血可不明显。

　　小儿再生障碍性贫血应该做哪些检查?

　　血象变化可出现1.5～22岁平均约在6～8岁之间，男多于女，常因出血而引起注意。无论有无出血，贫血多为主要表现，红细胞为大细胞正色素性，伴有核细胞和血小板减少。由于病情进展较慢，骨髓的变化与后天性再生障碍性贫血相似。

　　起病时多无骨髓衰竭的改变，甚至可见红系增生和巨幼烃;此后骨髓显示脂肪增多，增生明显低下，仅见分散的生血岛。血红蛋白F多增至5%～15%，也可见G-6PD减低。 染色体检查，数目多无变化，但可见较多的染色体断裂、部分互相易位、环状或多着丝点等畸形。

　　皮肤或纤维细胞培养也有同样变化。约25%患者有肾脏畸形，如马蹄肾或一侧肾缺如。骨髓培养，显示红系与粒系祖细胞增生低下。

　　小儿再生障碍性贫血的诊断

　　再生障碍性贫血根据临床表现和实验室检查对于典型病例诊断并不困难。 先天性再生障碍性贫血有多发性畸形，易与获得性再障区别，但需与伴畸形的先天性纯红细胞及伴有骨缺损的血小板减少症鉴别。

　　获得性再生障碍性贫血中对于只有一二种血细胞减少或骨髓中存在残留的生血岛的病例，只凭一次骨髓穿刺很难确诊。相反地若骨髓穿刺不满意，标本中混有较多的血液时，骨髓涂片中细胞也很少，可能误诊为再障，但这种骨髓标本脂肪滴不多，非造血细胞也不增多。以上两种情况都应进行多部位骨髓穿刺，必要时作骨髓活检。

　　主要排除白血病，因小儿白血病常出现全血细胞减少，周围血象若不出现幼稚细胞，则主要靠骨髓穿刺鉴别。对于骨髓增生较好、有脾脏肿大的，应排除恶性淋巴瘤和脾功能亢进，这两类痢疾网织红细胞常增高，多次骨髓穿刺皆呈增生性骨髓。阵发性睡眠性血红蛋白尿症可出现全血减少，反复检尿可出现血红蛋白尿，网织红细胞虽可明显减低，但波动较大。

　　小儿再生障碍性贫血的治疗

　　治疗措施

　　先天性再生障碍性贫血的治疗： 与一般再障相同。皮质激素与睾丸酮联合应用可使血象好转，骨髓也可出现增生现象。但停药后易复发，必须长期应用小剂量维持。严重贫血时应输浓集的红细胞。根据需要亦可输白细胞或血小板。若有配型相合的供髓者，可做骨髓移植。

　　其5年存活率约50%，较获得性再障高。贫血缓解后，身长、体重、智力也有明显好转。 获得性再生障碍性贫血的治疗： 首先须去除病因，应仔细询问病史，追溯发病前半年内曾服用过何种药物，接触哪些化学或物理因素和发生过何种感染。立即除去可能引起骨髓损害的病因。

　　对再障的治疗原则是：

　　①支持疗法，包括输红细胞、血小板和白细胞维持血液功能，发生感染时采用有效的抗生素;

　　②采用雄激素与糖皮质类因醇等刺激骨髓造血功能的药物，促使贫血缓解;

　　③免疫抑制剂;

　　④骨髓移植;

　　⑤冻存胎肝输注法。此外如适应证可考虑作脾切除手术。

　　现将各种疗法简述如下：

　　⑴支持疗法：要防止外伤引起的出血，适当地进行室外活动。对于粒细胞低于500/mm3的要严格隔离。没有明显感染的病人，切不可用抗生素预防感染，以免发生菌群紊乱和真菌感染。有感染的病人应做血培养，及其他病灶如鼻咽分泌物、痰或尿培养等，以便采用相应的抗生素。杀菌类抗生素优于抑菌性抗生素。

　　输血应减少到最低限制，因这种病人病程长，多次输血易使病儿对红细胞亚型、白细胞和血小板过敏，而发生严重反应。输血只适用于贫血较重(血红蛋白在6g/dl以下)且有缺氧症状者。

　　最好输浓集的红细胞。出血严重的可考虑输血小板。多次输全血或血小板都可出现抗血小板抗体，使止知的效果减低;此时应做血小板配型，采用组织型相合的血小板。

　　⑵雄激素：雄激素有刺激红细胞生成的作用，可能是通过刺激肾脏产生更多的红细胞生成素和直接刺激骨髓干细胞使之对红细胞生成素敏感。对儿童的疗效优于成人。适用于慢性轻、中度贫血的病儿。

　　常用的为丙酸睾丸酮(testosterone propionate)1～2mg/(kg?d)，每天肌注1次，治疗须持续3～6个月。有效率为50～65%。其他如羟甲雄酮(oxymetholone)1～3mg/(kg?d)，口服;或大力补(methandrostenolone)，每次5mg，每天3次口服;或康力龙(stanozolol)，每次1～2mg，每天3次口服。

　　后三种雄激素的优点是男性化的副作用轻，无体液潴留，但疗效稍差，对肝脏的副作用较大，可致肝功能损害，甚至可引起肝细胞瘤。雄激素可加快骨髓成熟，使骨干与骨骺的愈合提早，因而使体长的增长受到影响。 治疗有效的病例，先有网织红细胞增高，随这血红蛋白上升，继之白细胞增加，但血小板上升最慢。若服用半年以上仍无上述反应,则可认为无效,应停药.对于轻症病儿疗效最好,但是这类病人有自愈的可能。

　　⑶肾上腺皮质激素：对骨髓造血功能的作用尚不能肯定，但可使症状得到暂时改善。当与雄素合用可减少后者对骨骼生长的副作用，延缓骨骺愈后。小量类固醇可减轻因血小板减少而致的出血症状。强的松10mg/(m2?d)、0.5mg/(kg?d)即可达到以上目的。剂量达大，容易造成免疫抑制，易发生感染。

　　⑷免疫抑制剂：近年来对急、重症再障应用大剂量甲基强地松龙(HD-MP)、抗胸腺球蛋白(ATG)或抗淋巴球蛋白(ALG)取得可喜成果。

　　①HD-MP即应用甲基强地松龙20mg/kg，一次静脉推注，连续14天后骤然停药;

　　②ATG10mg/kg持续静脉滴注12～18小时，连和5天;

　　③ALG40mg/kg静脉滴注，连用四天。应用ATG或ALG都应与HD-MP合用。

　　⑸骨髓移植：对于急性、重症病人已成为最有效的方法，对于配合相合的骨髓移植，约有50%～80%的病儿得到较长期的缓解。但由于骨髓来源等问题尚未能完全解决，故国内尚少应用。脐血及胎盘血干细胞移植，将代替髓移植。

　　⑹环胞霉素A(cyclosporin A)：近年曾报道单独应用此药或与ATG合用对重型难治性再障开辟了新的治疗途径，但应注意其副作用，如对肾功能的损害等，仍需进一步观察。

　　小儿再生障碍性贫血相关饮食保健知识

　　再生障碍性贫血病医院预防和调护

　　(一)再障患者日常自我调养

　　1、首先要有信心和毅力

　　再生障碍性贫血患者应树立坚持长期治疗战胜疾病获得痊愈的信心,保持心情舒畅，不可丧失信心,放弃治疗.应清楚再障毕竟是"难治之症",不会轻*战而胜之.因此,每一位患者要充分调动自身的抗病潜能与之抗争,做征*再生障碍性贫血、最终获得康复的强者。

　　2、必须坚持长期正确合理的治疗

　　再生障碍性贫血是难治之症，临床治疗上患者多会有病乱投医，也有部分患者对治疗缺少信心而中途放弃治疗，都给本病的康复带来不利影响。当前，中西医结合治疗再障，被越来越多的患者所接受，临床上治愈病例亦举不胜举。建议患者坚持治疗，当发现病情反复或加重时，及时到正规医院或是专科医院就诊。在院外治疗期间，严格遵照医嘱应用药物，及时复查相应检查，定期到医院复诊。

　　3、不可乎视日常自我调护

　　加强体育锻炼，打太极拳，练气功，增强体质，预防感冒及各种感染;注意饮食卫生，调情志，保持心情舒畅，劳逸结合，参加室外活动，接触充足阳光，呼吸新鲜空气，戒烟酒，增强*体抵抗力，防止感染加重再障;避免应用对骨髓有抑制的药物。防止意外，尤应注意保护头部，避免外伤，以免引起严重内脏出血。

　　(二)生活调理

　　1、加强体育锻炼，注意饮食卫生，调理情志，保持心情舒畅，劳逸结合，增强*体抵抗力，防止病毒感染继发再障。

　　2、患者应树立坚持长期治疗获得痊愈的信心，保持心情舒畅，按时*药。

　　3、患者居室或病房空气要新鲜，阳光充足，定时紫外线消毒，重型再障患者有条件可住层流室或隔离病房。

　　4、已婚患者应节制性生活。

　　(三)饮食调理

　　1、强调饮食卫生至关重要，切忌在外购买不净熟食，瓜果宜洗净削皮后食用，注意饮食宜清淡，勿食辛辣食品。

　　2、加强饮食营养，进食*消化，高蛋白、高维生素、低脂饮食，可适当食用大枣山药粥，甲鱼汤，排骨汤等;有出血倾向者，宜进食无渣半流食。

　　(四)精神调理

　　1、再障患者的精神调理很重要，应尽量避免不良精神因素刺激，以免增加精神负担，从而干扰饮食及睡眠，不利于此病治疗。保持良好的精神状态，*观的情绪是治疗获效的关键。

　　2、由于该病治疗周期较长，获效后也要坚持较长期维持巩固防止复发，故家人的良好生活调护极为重要，给患者创造一个清洁卫生，空气新鲜，环境宜人，愉悦氛围，有利于疾病的恢复。

　　3、要帮助患者树立同疾病做斗争的坚定信心，一定能治好此病，下定决心积极配合治疗，坚持治疗有恒心，长期施治有耐心，方能缓解乃至治愈。

　　4、鼓励患者在病情稳定时，适当地进行户外活动，可增加适应外界环境能力，参加太极拳、散步等活动可增强*体抗病能力，有助于疾病早日康复，避免疾病反复。

　　小儿再生障碍性贫血的预防

　　先天性再生障碍性贫血约有5%～10%的患者最后发展为急性白血病，多为粒单型。伴有明显皮肤改变的多不合并肾脏畸形，但最终可转变为鳞状上皮癌或其他恶性肿瘤。

　　获得性再生障碍性贫血预后因病因而异。如对氯霉素有特异反应的或由传染性肝炎所致的再障，预后极差，而由氯霉素过量引起的则多能恢复。

　　高危的指征是发病急，出血严重，血小板<20000/mm3，粒细胞<500/mm3，网织红细胞极低或消失;骨髓增生明显低下以淋巴细胞和非造血细胞为主;此类病儿约有50%以上于发病数月内死于葡萄球菌败血症或卡氏肺囊虫等感染或出血。病情进展缓慢，粒细胞与血小板减少不严重，骨髓受累较轻，对雄激素治疗有反应的，预后较好。骨髓移植后长期存活率可达30%～60%。