中医诊断之辨证与病案 

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辨证

辨证论治是中医学的核心，也是中医治病的基本方法。辨证与论治是两个密切相联的步骤，辨证是论治的前提，辨证为论治提供依据，要有效地治疗疾病，就要有一个正确的辨证。所谓辨证就是运用中医基础理论知识，尤其是四诊八纲及各种辨证方法，对疾病的临床表现进行分析、比较、综合，从而揭示疾病本质的过程。那末，在辨证中要注意哪些问题呢？

◆ 辨主要症状

疾病的临床表现是由一个个具体的症状组成的，在这些众多的症状中有的具有定性意义，有的具有定位意义，有的反映了疾病的本质，有的反映了疾病的主要矛盾。辨主要症状就是围绕对这些主症的辨别，明确疾病的本质，为治疗提供依据。

如发热是外感热病的主要症状，不同的热型代表了不同的病证。以六经辨证为例，发热恶寒是病在太阳，往来寒热是病在少阳，但热不寒是病在阳明，无热恶寒是病在少阴，潮热是阳明腑实证。通过对热型的辨别就可明确是什么病。如果进一步对伴有症状的辨别可以明确疾病的证型，如发热恶寒伴有无汗、脉浮紧的是太阳病伤寒证，伴有汗出、脉浮缓者是太阳病中风证，但热不寒伴大汗出、大烦渴、脉洪大的是阳明经证，潮热伴心烦、谵语、便秘、腹满硬痛、脉沉实的是阳明腑证。因此，围绕主要症状辨证是十分重要的方法。

◆ 辨疾病的发展变化

每一种疾病都有发生发展的规律，从疾病的发生到痊愈，可以经过不同的阶段，整个过程是不断变化着的。同一种疾病由于病邪性质、患者体质及治疗的不同，在各个时期可以有不同的表现。这就要求医生要用动态的观点去观察病人的临床表现。如卫分证、气分证、营分证、血分证是温病四个不同阶段的不同证型，反映了温病发生发展的过程。临床上遇到温病的患者，要考虑到有上述四个阶段传变的可能性，还要考虑到有不循一般规律传变的可能，如卫分证虽有“温邪上受，首先犯肺”的一般传变规律，也有“逆传心包”的特殊传变。而《伤寒论》的六经传变中，既有按一般发展规律的循经传，也有不按一般规律的越经传，更有合病、并病的出现。也就是说既要了解疾病发生发展的一般规律，又要知常达变。这样就能举一反三，从而立于不败之地。

◆ 辨病机

《伤寒论》曰：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”要求医生在辨证中审证求因.辨明病机为治疗提供依据。中医学有同病异治，异病同治的方法，其中辨病机起了至关重要的作用。相同的临床表现可以有不同的病机，如咳喘一证，既可以是外邪犯肺所致，也可以由肾不纳气引起。其治疗方法显然就不一样，前者需要祛邪宣肺，后者则需要益肾摄纳。不同的病证可以有相同的病机，如脱肛与子宫下垂是两种不同的病证，但如果其病机均是中气下陷的话，就都可以用补中益气的方法治疗。中医学强调“治病必求于因”，辨病机是重要的一环。

◆ 辨邪正斗争形势

邪之所凑，其气必虚，留而不去乃成病。邪正斗争是贯穿于疾病发生发展全过程的。如病邪盛，正气具有抗邪能力坝U表现为实证。如果病邪盛，正气抗邪能力不足，则表现为邪盛正虚。如病邪已减弱，正气抗邪能力也在衰退，这时就表现为正虚邪恋。如果病邪已尽，而正气亦受损，则是邪去正虚。邪正斗争的形势，可以通过临床症状、体征表现为多种证候。

临床要辨明邪正斗争的形势，了解疾病的发展趋势，采取积极的措施，促使疾病向好的方面发展。

◆ 八纲辨证与其他辨证方法的运用

八纲是辨证的总纲。尽管疾病的临床表现是错综复杂的，但都可以用八纲来分析和归纳。如疾病的类别，可分为阴证与阳证；病位的深浅，可分为表证与里证；疾病的性质，可分为寒证与热证；正邪的盛衰，可分为虚证与实证。但它只是一种分析疾病共性的方法，远远不能表达脏腑经络受邪以后的病理变化。这就需要运用其他辨证方法.并使两者结合起来，才能完整地反映疾病的病理变化。如黄疸一证，后世分为阳黄与阴黄，以八纲辨证，阳黄属里热实证，阴黄一般认为属里虚寒证。但这不能反映疾病的本质，还须结合脏腑辨证来分析其本质。按脏腑辨证，阳黄属肝胆湿热，而阴黄属肝胆寒湿，这样方为全面。因而临床辨证要灵活掌握，根据病证选择辨证方法，更要多种辨证方法联合运用，完整正确地揭示疾病的病理变化。

◆ 外感病与杂病的辨证

从广义上讲疾病分为外感病与杂病两大类，适用于外感病的辨证方法有六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、病邪辨证等。适用于杂病的辨证方法有脏腑辨证、气血津液辨证、经络辨证等。但所有的辨证方法可结合运用，即外感病的辨证方法也可用于杂病，杂病的辨证方法也可用于外感病.不必截然分离。外感病辨邪正斗争形势为主，但要注意不同辨证方法中证型异同的区别。如六经辨证中的阳明病，在卫气营血辨证中属气分证.在三焦辨证中属中焦证，要领会并融会贯通。杂病辨证在辩邪正斗争的同时，要注重脏腑阴阳盛衰的辨别，要结合气血津液辨证、病邪辨证等辨证方法，找出阴阳偏盛偏衰的主要方面，为调整阴阳的盛衰提供依据。

病案

病案，古代称“诊籍”，又称“脉案”，目前称“医案”，是医生治疗疾病的客观记录。病案记录了病人的详细病情，包括现病史、过去史、家族史，以及辨证、诊断、治疗的全过程。是复诊、转诊或讨论病例的原始资料，也是统计疾病与研究疾病的重要资料。而且还是处理医疗纠纷的重要依据。

病案源远流长，《史记·扁鹊仓公列传》中记载的仓公二十多个病案，是现存最早的病案。这些病案记录了病情、诊断依据、治疗经过以及结果、为今人留下了宝贵的资料。以后历代医家十分重视病案的记录，从而使历代医家的临床经验得以保存下来，成为中医学的宝贵遗产之一。

◆ 病案内容

根据中医学辨证论治的精神，病案的内容应以四诊、辨证、立法、处方用药等为重点部分。

1.四诊部分 应把望、闻、问、切所收集的资料，具体如实地记录下来，这些资料是辨证诊断的依据。要善于抓住病人的主要症状，有重点、有系统的记录，避免主次不分，轻重不分。对于一些有特殊意义的阴性症状或体征也要记录，以排除其他疾病的可能性。

2.辨证部分 将四诊收集得来的资料，进行分析、比较、综合，指出疾病的病因病机，涉及的脏腑经络，阴阳虚实盛衰等，进一步辨明属何病何证，必要时还当与相似病证作鉴别，为治疗提供依据。

3.立法部分 根据辨证得出的结论，进一步提出治法。立法必须与辨证结论相符合，病证有主次，或有兼证者，立法也要主次分明，务必与辨证丝丝入扣，为处方用药确立法则。

4.处方用药部分 根据确立的治疗法则，进一步明确用何方治疗，或以某方为主加减治疗，或用针灸、推拿等方法治疗。方剂可以成方加减，也可自己组方，制定新方。并写上每一味药物及剂量，先煎或后下等煎服法。用针灸治疗的要写明穴位，用推拿治疗的要写明手法。上述四个部分，务必做到理、法、方、药贯通。

◆ 病案要求

1.书写病案态度要认真，内容要正确，时间要及时。住院病案要在规定时间内完成，门诊病案必须当时完成。

2.临床表现的描写要具体详细，内容要完整，精炼，重点突出，主次分明，条理清晰。

3.文字要通顺，字迹要端正，不得涂改、挖补、剪贴，一律要用钢笔书写。

4.要体现中医理法方药的一致性，中医术语的表述一定要规范，要符合辨证论治的精神。

5.病案结束时，医生一定要签全名，以示负责。

◆ 病案格式

住院病案
住院号：
姓名 性别 
年龄 婚否 
民族 籍贯 
职业 工作单位 
家庭住址 入院日期 
病史陈述者 病史采集时间 
发病节气 家属姓名 


1.问诊

（1）主诉：用简炼的文字，记录病人自觉最痛苦的一个或几个症状，及其部位、性质、特点、时间等。

（2）现病史：详细记录本次发病的时间、诱因、主要临床表现，伴有的其他症状，治疗经过及实验室检查结果等。

（3）既往史：记录以往患病情况。

（4）个人史：个人的嗜好、喜恶、居住条件、妇女还应记录月经、婚育情况。

（5）家属史：家属成员中的健康情况及已故成员的死亡原因。

2.望诊 记录神志、气色、形态、舌象、发泽、排泄物等状况。

3.闻诊 记录听到的异常声音与嗅到的异常气味等。

4.切诊 记录脉象、皮肤的温度、压痛，触摸到的肿块，水肿压痕等。

5.专科所做的检查 如外科、妇科等所作的特殊检查。

6.辨证论治

（1）中医辨证之依据。

（2）分析病因病机。

（3）治疗原则与基本方药，或其他治法，如针灸、推拿等。

（4）护理等医嘱。

7.诊断

病证名（或兼夹证）。

医生签名（全名）：

年 月 日 时

8.住院病程录 每天记录患者的病情与治疗，包括病情的变化以及辨证论治的变动。

门诊病案门诊号：

姓名 性别 年龄 职业 工作单位 就诊时间 
问诊：
主诉：

病史：

望、闻、切诊：

辨证分析：

诊断；（病名后的括号内写证型）治法：

方药：（方名、药物及剂量） 医嘱：
医生签名（全名）：