老年患者免疫性血小板减少症的诊断与治疗(综述)

　　很多大型流行病研究都证实免疫性血小板减少症(ITP)的发病率随着年龄增长而增加。老年 ITP 的诊断较为困难，需要与骨髓增生异常综合症(MDS)相鉴别;老年 ITP 的治疗也更为困难，需要考虑合并的疾病与正在使用的其它药物，警惕更高的出血风险。法国 Henri Mondor 医院的 Godeau 教授在 British Journal of Haematology 杂志发表老年 ITP 诊断与治疗的综述。

　　老年 ITP 的诊断

　　目前并没有针对老年 ITP 诊断的特殊建议，但需要排除药物引起的 ITP。使用多种药物的老年人有可能出现药物依赖性血小板自身抗体。药物敏化时间多为 5 ～ 7 天，因此出现 ITP 症状之前一周左右有用药史者应考虑。能够引起 ITP 的药物如表 1。

　　另外一个问题就是需要与 MDS 等造血功能低下且有急性髓细胞白血病转化倾向的克隆性疾病相鉴别，后者可伴有其它血细胞减少、红细胞形态异常、红系或粒系生成异常。骨髓检查有助于进一步将二者区分，然而早期的 MDS 与 ITP 仍难以鉴别。糖皮质激素治疗有效可支持 ITP 的诊断。

　　老年 ITP 患者的出血风险

　　在血小板计数低于 30 × 109/L 时，老年 ITP 患者的出血风险似乎更高。法国一项全国性 ITP 研究提示年龄与消化道出血、脑出血呈线性相关。一项纳入 17 个临床研究的大型荟萃分析表明，40 岁以下 ITP 患者出血风险为 0.4% 每年，而 60 岁以上患者为 13% 每年。病例对照研究也证实了老年 ITP 患者的出血可能性更大且程度更严重。这一现象可能与老年人内皮功能不良有关。

　　哪些老年 ITP 需要接受治疗

　　最近的一项回顾性研究认为严重的出血多发生在血小板计数低于 20 × 109/L 的患者，然而该研究未考虑 75 岁以上患者，且有 1 名患者死于颅内出血。因此，对于 60 岁以上无其它伴随疾病的老年 ITP，维持血小板数在 30 × 109/L 更为合适。

　　当患者存在出血史、高血压、肾功能不全、重度胃炎、消化性溃疡等疾病时，血小板阈值应当更高。老年患者经常会因房颤而使用口服抗凝药物，或预防冠心病口服抗血小板药物。当出现 ITP 时，需要个体化地权衡出血和血栓风险，决定是否停药。如果需要继续口服抗栓药物，建议保持血小板数在 50 × 109/L。

　　老年 ITP 的一线治疗方案

　　糖皮质激素对老年 ITP 同样有效，但可能会引起老年患者更多的并发症，如胃炎、糖尿病、精神病以及感染。因此推荐采用短疗程(如 4 周)，同时告知患者出现这些并发症的可能性。最近的一项随机对照研究认为在 60 岁以上 ITP 患者中，地塞米松的安全性优于强的松。老年 ITP 的激素治疗方案还需要更多的临床证据。

　　静脉注射丙种球蛋白(IVIg)可以提高老年 ITP 患者对激素治疗的反应率和延长缓解时间，但同样可能引起老年患者更多的并发症。其中血栓形成更为常见，可累及动脉或者静脉，血栓形成风险升高与血液粘度增加与高龄有关。为了防止诱发肾功能不全，IVIg 每日用量可减至 0.4 ～ 0.5 g/kg(表 2)。

　　治疗威胁生命的严重出血

　　对于严重出血的情况，需要同时使用激素、IVIg 以及输注血小板。老年患者更适合加用长春花生物碱类药物。经验告诉我们静脉注射 5 mg/m2 长春碱优于长春新碱。如果上述治疗无效，可以尝试血小板生长因子受体激动剂(TPO-RA)。

　　老年 ITP 的二线治疗方案

　　目前没有氨苯砜单纯用于老年 ITP 的研究，但在多数报道中，老年人对氨苯砜的反应率和年轻患者相当，约 40% ～ 60%。一些研究表明达那唑用于老年人效果更佳，但需要监测前列腺特异性抗原。利妥昔单抗用于年轻 ITP 患者似乎效果较好，在老年患者的应用需要更多的临床研究。

　　脾切除在老年患者中的效果和耐受性均稍差，脾切除老年患者更应关注血栓和感染。TPO-RA 如罗米司汀和艾曲波帕在老年 ITP 患者仍然有效，但认知障碍、关节痛、便秘、白内障和血栓较年轻患者更为常见。在新疗法出现之后，免疫抑制剂和细胞毒药物更多作为三线方案。

　　总结

　　老年 ITP 是一种会越来越多见、诊治依然存在挑战的疾病。出血风险高、共存疾病多、生存期短、认知障碍都限制了常规治疗策略的应用。目前的建议都是根据专家经验提出，更多的老年 ITP 临床研究有待开展。