原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种获得性自身免疫性疾病，发病率约为2-5/100,0001。成人ITP患者死亡率比一般人群高1.3-2.2倍，还会因出血和活动受限等问题产生心理负担，生活质量严重受损¹。然而，ITP目前尚无根治的方法²，患者往往需要长期治疗，因此，制订行之有效的ITP患者长期管理方案对改善患者预后至关重要。

随着相关诊疗技术的进步和新型药物的出现，ITP治疗有效性的数据不断更新，为了规范临床中ITP患者的管理，来自世界不同地区多个国家的ITP专家组制订并发布了符合当地国情的ITP诊治共识，例如土耳其专家于2024年发布的《成人ITP的治疗：基于Delphi的共识建议》（以下简称：土耳其共识³）、韩国专家组于2022年发布的《ITP的管理：韩国专家建议的更新》（以下简称：韩国共识⁴）、意大利专家组于2021年发布的《血小板生成素受体激动剂在ITP二线治疗中的应用：意大利基于Delphi的共识建议》（以下简称：意大利共识⁵）。在此，我们将从规范化治疗的视角解读这些国际共识，并与我国现行的《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）》（以下简称：我国指南⁶）治疗推荐予以对比，以期为临床医生提供参考。

糖皮质激素是把“双刅剑”，优化方案、限制疗程是一线治疗的大势所趋

ITP以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点，尽管患者的出血风险与血小板计数不完全相关，但血小板<20×10⁹/L的ITP患者出血风险更高，韩国共识推荐血小板计数<20×10⁹/L且无症状或轻微出血的成年患者应立即开始治疗⁵，土耳其共识中90%的专家一致认为无症状或轻微出血且血小板<30×10⁹/L的患者应立即开始治疗³，这与我国指南大同小异，我国指南认为对于血小板计数≥30×10⁹/L、无出血表现且不从事增加出血风险工作、无出血风险因素的ITP患者，可予以观察随访；若患者有活动性出血症状，不论血小板减少程度如何，都应给予治疗⁶。

目前，国内外指南均推荐将糖皮质激素用于ITP的一线治疗，然而长期应用糖皮质激素可发生高血压、高血糖、急性胃黏膜病变等不良反应，甚至会增加患者骨质疏松、股骨头坏死风险⁶。故中外指南/共识均建议优化激素用药方案、限制使用疗程。

01优化治疗方案

韩国共识推荐新诊断ITP成人患者应当使用糖皮质激素类药物泼尼松0.5-2.0mg/kg/d治疗或地塞米松40mg/d×4d治疗⁵。我国指南与韩国共识对ITP一线治疗方案推荐相似，推荐大剂量地塞米松（HD-DXM）40mg/d×4d或泼尼松1mg/kg/d（最大剂量80mg/d）治疗⁶。而在2024年发布的土耳其共识中，基于一项比较地塞米松和强的松的随机对照试验的结果显示，尽管地塞米松的短期疗效较好，但长期疗效较差，因此该共识中71%的专家推荐一线患者使用甲基强的松龙0.5-2.0mg/kg/d治疗，仅有30%的专家推荐一线患者使用地塞米松40mg/d×4d治疗，另外73%的专家不推荐在一线使用糖皮质激素联合利妥昔单抗治疗³。

02限制治疗疗程

对于有治疗应答的患者，国外3项共识均建议糖皮质激素的治疗持续时间限制在6周内（最长8周），包括逐渐减量期。即使患者血小板计数降低，也不建议延长用药周期^3-5。同样地，我国指南也推荐泼尼松起效后应尽快减量，6-8周内停用，减停后不能维持疗效患者考虑二线治疗，而且2周内泼尼松治疗无效患者应尽快减停6。

然而，实际临床中激素的使用并不总符合这些建议。在参与I-WISh（ITP世界影响调查）的13个国家的472名医生中，75%的医生提到他们通常会在首次复发患者中处方激素7。此外，在德国一项1023例患者的调查中，接受激素作为一线治疗的患者中，62%的患者使用激素治疗时间长达6个月，29%的患者在二线甚至三线治疗中使用激素治疗时间超过一年⁸。因此，我们必须重新审视ITP的一线规范化管理方案，以限制糖皮质激素的错误长期使用。

复发ITP首选TPO-RA，早期转换、足疗程、足剂量助力实现长期管理目标

据报道，一线糖皮质激素治疗的长期完全缓解率约为20%，大多数患者终止治疗后可能复发³。对于糖皮质激素一线治疗无效或复发的患者，如何选择合适的治疗方案以维持其血小板计数处于相对安全水平是治疗的关键及难题。

01治疗方案的选择

对于伴有出血的复发ITP患者，国外3项指南均推荐首选血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）治疗。对于难治性或糖皮质激素依赖的持续性ITP患者，建议使用TPO-RA，而在二线治疗中应当优化TPO-RA的剂量与疗程^3-5。我国指南也有相似推荐，TPO-RA类药物于1-2周起效，有效率可达60%以上，对于1种促血小板生成药物无效或不耐受患者，更换其他促血小板生成药物或采用序贯疗法可能使患者获益；而利妥昔单抗有效率则在50%左右，长期反应率仅20%-25%⁹。

02早期转换的益处

在意大利共识中，基于激素长期使用的副作用，100%的专家认同早期从激素转换到TPO-RA治疗可改善临床获益4。越来越多的研究也表明，早期给予TPO-RA治疗（首次治疗3个月内）能够提供更多的临床益处¹⁰，患者获得部分或完全缓解的机会更大。以我国首个自主研发的口服TPO-RA——海曲泊帕为例，2023年欧洲血液学会（EHA）年会上，一项有关海曲泊帕治疗复发难治性ITP（R/R ITP）的真实世界研究数据表明，相比于总体人群（含三线及以上），应用海曲泊帕作为二线治疗药物的患者获得的临床效果更佳，这提示TPO-RA越前线使用、临床疗效越好¹¹。

03疗程优化与治疗剂量

关于TPO-RA的使用剂量，中外指南3-5均建议进行个体化调整，以维持血小板计数≥50×10⁹/L。海曲泊帕的III期随机对照（“海曲泊帕初始剂量2.5mg/日”、“海曲泊帕初始剂量5mg/日”和“安慰剂）研究表明，与初始剂量2.5mg/日相比，初始剂量5mg/日组患者在治疗早期可迅速将血小板升高至较高水平，减少患者出血风险^12-13。

关于TPO-RA的使用疗程，土耳其共识建议应确保ITP患者达到维持血小板计数持续>30x10⁹/L且无出血的长期治疗目标，对于血小板持续>50x10⁹/L的患者，88%的专家认为应当继续使用TPO-RA，即使是逐渐减少的剂量³。多项研究也证实了TPO-RA长期治疗的可行性，多达30%接受TPO-RA治疗的患者可获得长期缓解（≥6个月）¹⁴。

总结

中外指南一致表明，ITP一线治疗应严格规范使用糖皮质激素这把“双刅剑”，对糖皮质激素有效的患者应当尽早减停，对糖皮质激素无效的患者应当尽早进入二线治疗。复发ITP患者推荐首选TPO-RA且应尽早转换，在二线治疗中应当优化TPO-RA的剂量与疗程，以助力患者达到最大获益。