多学科专家论道血小板减少症诊治 血小板减少症(TCP)不仅是血液科的常见疾病，肿瘤放化疗、重症医学、肝病、感染性疾病等也都会并发血小板减少。目前，临床各相关科室在对血小板减少的诊断和治疗中尚存在一些问题。《中国医学论坛报》于2015年3月21日组织召开了“多学科共话TCP研讨会”，在哈尔滨血液病肿瘤研究所马军教授和北京大学人民医院黄晓军教授主持下，16位血液、肿瘤、感染、外科等专家围绕原发免疫性血小板减少症(ITP)和继发性TCP的临床诊治进行了交流和探讨。现总结专家精要观点与读者分享。

　　ITP治疗的最新理念

　　流行病学

　　血液病专家：法国流行病学数据显示，成人ITP患者大约1/3可以治愈，2/3转为慢性;儿童则相反，约2/3可以治愈。这一数据与我们过去的了解有一些不同，我们过去认为儿童ITP有90%可能治愈。

　　治疗方案

　　血液病专家：目前成人ITP一线治疗为肾上腺糖皮质激素和静注丙种球蛋白(IVIG);二线治疗有药物治疗和脾切除两种措施，前者包括血小板生成素(TPO)及其受体激动剂、抗CD20单克隆抗体、硫唑嘌呤、环孢素A、达那唑、长春碱类等。约1/3的ITP患者对糖皮质激素和IVIG的一线治疗无效。目前ITP治疗的最新理念是应对新诊断ITP患者采取更为积极的治疗措施，其中最显著的变化是促血小板生成药物的研发和应用。

　　血液病专家：最新研究显示，血小板表面的唾液酸修饰异常在ITP发病过程中也起重要作用，当血小板去唾液酸化后可以被肝细胞上的去唾液酸糖蛋白受体识别而清除，导致血小板减少。因此流感治疗用药奥司他韦等唾液酸酶抑制剂有望成为治疗此类难治性ITP患者的新手段。

　　儿童脾切除指征

　　血液病专家：小儿难治性ITP比例较成人少，北京儿童医院统计的儿童难治性ITP约为5%~10%。儿童可进行脾切除的年龄约在10岁左右，至少在5岁以上。5岁以前的儿童脾脏还存在一些免疫功能，对机体有保护作用。很小的儿童ITP往往合并感染，有其他背景病因、危及生命的严重出血需要输血小板，其他情况则尽量避免输血小板，但并不是禁止。

　　妊娠患者的治疗

　　血液病专家：妊娠ITP患者一般不能使用激素和免疫抑制剂。我们对27例妊娠ITP患者使用TPO治疗可以使血小板升高，有效率约在50%左右，最长观察4年多，近期是安全的，长期安全性还需要进一步随访。

　　继发性TCP的干预策略

　　总原则

　　血液病专家：继发性ITP目前尚无明确定义。笼统地说，相对于特发性ITP，明确病因情况下的血小板减少可以定义为继发性ITP。多种病因如感染[丙型肝炎病毒(HCV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)等病毒、细菌、真菌]、药物(化疗药物、肝素等)、自身免疫性疾病[系统性红斑狼疮(SLE)、抗磷脂抗体综合征(APS)等]、血液系统疾病[慢性淋巴细胞白血病(CLL)、再生障碍性贫血(AA)、弥漫性血管内凝血(DIC)、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、造血干细胞移植等]、脾亢、妊娠等均可导致。

　　发病机理为：①血小板生成不足：巨核细胞生成受抑或功能下降，TPO合成减少;②血小板破坏(消耗)过多：脾功能亢进、TTP等;③血小板分布异常。继发性TCP的治疗总原则是在对因治疗基础上，对血小板水平、出血状况及出血的可能趋势进行评估，继而决定是否采取相关措施进行对症治疗：输注血小板、止血药物(糖皮质激素、氨甲苯酸等)、促血小板生成药物[TPO、白细胞介素(IL)-11]、增强血小板功能药物(酚磺乙酸)、其他(控制高血压、局部加压止血等)。

　　是否干预血小板需要进行评估，例如：血小板减少到什么程度?是否有很高的出血风险?治疗后血小板下降的速度及最后的水平如何?最后根据评估结果来决定处理策略。如果患者的血小板水平低于10×109/L、有紫癜或其他出血表现，应该先适当输注血小板或使用升血小板的药物，使血小板水平升高至30×109/L左右;如果患者发生血小板减少但没有出血，可以边化疗边监测，必要时再进行干预。最终还是取决于原发病的治疗、血小板减少程度及治疗效果。

　　肿瘤化疗所致TCP的治疗时机

　　血液病专家：肿瘤化疗导致的继发性TCP中有一种现象，血小板水平从开始正常，使用化疗药物后开始减少，随后慢慢爬坡升至正常，爬升的时间跨度很长。这会影响我们对患者治疗进程的控制。有可能因为血小板水平低下的因素使患者不能按时接受或不能足量接受后续的治疗，从而失去了治疗的机会，这对有些肿瘤进展比较快的患者，如淋巴瘤或小细胞肺癌患者都是致命的疾病。

　　血液病专家：实体肿瘤化疗对血小板水平有一定要求，但在肿瘤威胁生命导致的继发性TCP很难纠正到正常值时，解除病因的治疗是第一位。血小板水平升得太高对肿瘤患者也不好，血栓风险很大。血小板水平不低于80~100×109/L是最合适的，所以我们希望早点使用TPO，因为它起效时间为1周左右，血小板水平降低后再给就晚了，而我们又不希望使用时间长、血小板水平升得太高。掌握恰当的给药时机很关键。

　　血液病专家：首先要明确患者的病因。如确定是肿瘤侵犯骨髓而抑制血小板生成，化疗和升血小板应同时进行。使用TPO及其受体激动剂关键是要看骨髓有无巨核细胞。如果有则使用TPO及其受体激动剂后大部分患者血小板水平可以升高;如果骨髓中没有巨核细胞，则TPO及其受体激动剂是无效的，结果是非常悲观的。早点应用TPO是可以的，需要密切监测。血小板水平升高的时间窗比较窄，从10×109/L升到100×109/L的速度有可能会比较快。

　　肿瘤化疗所致TCP输注血小板的问题

　　血液病专家：化疗是导致TCP最常见的原因，尤其是造血干细胞移植的预处理。反复输注血小板会带来诸多不良的后果，而且血小板保存时间短、费用贵，来源紧张。上海正在进行的一项多中心前瞻性随机临床研究――重组人血小板生成素联合粒细胞集落刺激因子动员自体外周血造血干细胞效果和安全性研究初步结果发现：粒细胞集落刺激因子(G-CSF)和TPO的动员方案可以提高第一次采集的效率，增加采集物中CD34+细胞数量。

　　血液病专家：要特别重视化疗所致的TCP。在这个过程中，我不建议过多地、轻率地依赖血小板输注，这对治疗或对化疗的管控没有太大帮助。而是应在关注患者的背景下，如患者没有太大的出血风险，可以观察等待，根据患者情况调整化疗时间和应用促血小板生成药物。患者自身的血小板恢复比单纯输注血小板更合理，而如何用好促血小板生成药物是肿瘤化疗特别是肿瘤内科大夫需要特别关注的问题之一。