妊娠合并血小板减少性紫癜怎么治疗好?

　　一、妊娠合并血小板减少性紫癜的临床诊断过程

　　【病例】

　　患者，女，21岁，农民，G1P0。因“停经40+2周，反复鼻出血、皮肤瘀斑4个月，见红伴不规则阵发性腹部胀痛1+天”入院。

　　停经40+天时出现早孕反应，尿妊娠试验阳性。孕4+月开始感胎动，并常出现牙龈出血。孕6+月及7+月时不明原因出现鼻衄，不能自止，均于当地医院填塞纱条后止血，未做进一步检查。怀孕期间四肢曾间断出现过少量淤斑，未做特殊处理自行缓慢消失。1+天前见红并伴有不规则腹部阵发性胀痛入院。

　　从病史采集得知：患者妊娠期间有反复的牙龈及鼻衄历史，故应考虑妊娠合并有血液系统方面疾病的可能。妊娠期伴发的血液系统方面疾病常见的有：血小板减少性紫癜、白血病等。接下来应仔细询问既往有无同样病史，怀孕前后有无有害物质接触史，是否服用过什么特殊药物，有无发热、感染等情况。查体方面应注意有无贫血体征，皮肤、粘膜有无出血倾向，有无脾脏肿大。首先需要做的辅助检查是血常规及凝血功能。

　　进一步详细的病史采集得知：患者16岁时曾患“青春期功能性子宫出血”，月经量多，经治疗后月经周期及月经量恢复正常。平时四肢于碰撞后易出现瘀斑，不易消退。否认心、肝、肾、肺等脏器疾病史。无发热、口腔溃疡及关节疼痛史，近期无感冒及特殊药物服用史。孕期未行定期检查。

　　查体显示：体温37℃，脉搏84次/分，呼吸21次/分，血压125/84mmHg。营养状况好，皮肤巩膜无黄染，眼睑、睫膜及甲床红润，浅表淋巴结无肿大。全身皮肤可见散在瘀点及小瘀斑。心率84次/分，律齐，未闻及病理性杂音;双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音;肝脾扪不清;双肾区无叩击痛，水肿(+)。

　　产科情况：腹围94c m，宫底高34c m，胎位LOA，胎心140次/分，骨盆外测量24‐26‐20‐7.3c m。肛查：子宫颈管消退90%，宫口未开，双侧坐骨棘较突出，坐骨切迹小于2横指。

　　辅助检查：产科B超检查胎儿LOA位，双顶径9.3c m，股骨长7.3c m，胎盘后壁，Ⅱ级，羊水7.2c m。胎心电子监护NST有反应性。血常规检查：白细胞12.1×109/L，中性粒细胞78%;血红蛋白110g/L;血小板21×109/L，复查血小板23×109/L，白细胞、血红蛋白正常，凝血功能正常。

　　因为患者白细胞及血红蛋白均正常，只有血小板减少，经过复查血小板仍然少，故“血小板减少症”诊断明确。血小板减少的原因有待进一步检查明确。

　　根据上述病史及检查结果做出如下诊断：①G1P040+2周宫内孕LOA活胎先兆临产;②血小板减少症。

　　进一步检查思路：根据病史、体格检查及血常规检查结果，血小板减少诊断明确，因为白细胞及血红蛋白均正常，故血小板减少性紫癜可能性大(根据病史，及多次血常规检查，基本可排除假性血小板减少症和血小板生成不足)。需进一步做B超了解脾脏情况、骨髓穿刺进一步查明原因。立即行腹部B超检查提示：肝、脾大小形态正常。并请血液内科医师会诊。

　　二、概况及病因

　　血小板减少性紫癜(ther mocatalytic purpura)是指各种原因导致循环血中血小板数目低于正常，从而引起皮肤、粘膜甚至内脏出血。它是引起异常出血最常见的原因。

　　引起血小板减少的原因主要有以下四种：①假性血小板减少症(pseudo‐thrombocyto penia，PTP)。是因血小板计数不准确或因使用某些抗凝剂而造成的“人为”血小板数目减少;②血小板生成不足。常见于骨髓造血干细胞或巨核细胞受损害的疾病，如再生障碍性贫血等;骨髓造血前体细胞的异常增殖，如急性白血病等;③血小板破坏过多。常见于免疫性血小板减少性紫癜及血小板过度消耗性疾病，如血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血等;④血小板体内分布异常。常见于与脾脏肿大有关的疾病，该状态下血小板生成正常或增加，但绝大部分血小板被“扣押”在肿大的脾脏内，从而引起外周血中血小板数目减少。

　　临床上血小板减少还可分为特发性和继发性两大类。特发性血小板减少(idiopathic thrombocytopenia，ITP)也叫特发性自体免疫性血小板减少性紫癜(idiopathic ther mocata lytic purpura，I ATP)是临床上最常见的一种血小板减少性疾病，主要由于自身抗体与血小板结合，引起血小板生存期缩短。ITP的性别发病女性约为男性的2～3倍，所以妊娠合并ITP较为常见。妊娠合并ITP使孕妇、胎儿和新生儿的危险性都增加;妊娠还可能使原已缓解的ITP复发或病情加重;ITP母亲体内的血小板抗体IgG可通过胎盘，造成胎儿、新生儿血小板减少，导致分娩时新生儿出血，尤其是颅内出血的危险增加。

　　三、临床诊断及鉴别诊断

　　根据多次化验证实，血小板数量减少(排除假性血小板减少症);脾脏不增大;骨髓巨核细胞数增多或正常，伴有成熟障碍，可考虑ITP诊断。但ITP诊断做出前，需仔细排除是否存在使血小板减少的其他疾病或因素，如脾脏功能亢进、系统性红斑狼疮、药物性血小板减少等，并应检查血小板抗体。妊娠期间尤其应该排除妊娠期偶发性血小板减少症、妊娠期高血压疾病引起的血小板减少。

　　四、处 理

　　1﹒糖皮质激素

　　对于血小板<50×109/L者，可用泼尼松1～2mg/(kg·d)口服，待血小板恢复正常或接近正常后逐渐减量至(5～10)mg/d维持3～6个月。对于出血倾向严重，血小板<10×109/L者，应住院治疗。对发生危及生命的严重出血，如颅内出血的患者，应迅速静脉给予糖皮质激素，输注免疫球蛋白、血小板、抗凝药物、脱水剂等治疗。

　　2﹒大剂量免疫球蛋白

　　标准方案为0.4g/(kg·d)，连用5日，起效时间约为5～10日，总有效率60%～80%(效果可维持1个月)。适用于：危重型和难治型ITP，以及不宜使用糖皮质激素进行治疗的ITP。

　　3﹒脾切除

　　对于皮质激素治疗3～6个月无效，或需要较大剂量维持(15mg/d以上)以及对皮质激素使用有禁忌证者，有脾切除指征。

　　4﹒血小板输注

　　当血小板<30×109/L，并有出血倾向时，为防止发生重要器官出血(如脑出血)，或手术时，应考虑输入血小板。因血小板输入将刺激体内产生血小板抗体，加快血小板的破坏。因此，只有在病情需要时，以及当经阴道分娩宫口开全时或者剖宫产术中输入。

　　5﹒免疫抑制治疗

　　因为对胎儿具有毒性或者潜在的副作用，因而在孕期禁用。

　　6﹒其他治疗

　　可使用维生素C2g，每日1次顿服;氨肽素1g，每日3次;适当配合补充钙剂。

　　7﹒产科处理

　　(1)对孕前即发现存在该病的妇女，应于孕前或者孕早期评估是否适宜妊娠，指标包括：①未怀孕者病情稳定，血小板大于10×109/L，无出血倾向，可考虑妊娠;②对于病情不稳定，仍需治疗者，应暂缓妊娠;③若在孕早期发现ITP，由于需使用糖皮质激素进行治疗，有可能导致胎儿畸形，或者病情较严重的ITP患者怀孕后，应在早孕期及时终止妊娠。

　　(2)妊娠中、晚期：应密切监测血小板情况及有无出血倾向，最好与血液科医生共同进行监测并协商治疗方案。治疗以保守支持疗法为主，积极治疗，改善病情，并注意监测胎儿发育情况。

　　(3)分娩期：①分娩方式：目前多数主张经阴道分娩。因剖宫产可能使母亲并发症增加，主要为出血、感染。但经阴道分娩应注意防止产程延长，尽量避免经阴道手术助产;胎盘娩出后应仔细缝合伤口，防止血肿形成;并注意加强宫缩，防止产后出血及感染。有以下情况时应考虑施行剖宫产：有产科相应指征;血小板<30×109/L，并有出血倾向;分娩前脐带血检查或者当宫口开大至2～3c m时，取胎儿头皮血检查胎儿血小板<50×109/L;有脾切除史。②备血及血小板于剖宫产术中及宫口开全时输入。③静脉给予皮质激素：地塞米松20～40mg或氢化可的松500mg静脉滴注。

　　(4)产褥期：①新生儿出生后，应动态监测血小板，因为多数证据表明孕前患有ITP孕妇的新生儿有患病风险。②孕期应用皮质激素者，产后可继续应用，但应根据血小板情况，酌情减量。同时该部分产妇的新生儿也应使用泼尼松2.5mg，每日2次，视血小板情况1周后逐渐减量。③ITP不是母乳喂养的绝对禁忌证。但母乳中含有血小板抗体，应根据孕妇病情的严重程度及新生儿的血象检查结果酌情选择。

　　本例患者入院后，经血液内科医生会诊，骨髓穿刺提示特发性血小板减少。其间宫缩逐渐加密，但因血小板太低，不论经阴道分娩或行剖宫产均有发生大出血的危险，故应暂时抑制宫缩，同时积极准备合血及血小板，择期终止妊娠。因患者为漏斗骨盆，胎儿重量估计为3300～3400g左右，分娩方式应选择剖宫产。

　　在给予硫酸镁静脉点滴抑制宫缩的同时积极合血、准备血小板。第2日输入机采血小板1U后，在全麻下行经腹子宫下段剖宫产术，分娩一男活婴，体重3295g，身长50c m，Ap gar评分10‐10‐10。产妇胎盘自然娩出，完整，子宫收缩好，出血约350ml，创面渗血不明显。术后再次输入机采血小板1U，阴道出血不多，伤口无渗血。术后第2日复查血常规示：白细胞10.6×109/L，中性粒细胞80%，血红蛋白95×109/L，血小板43×109/L。产妇伤口Ⅰ期愈合，术后第4日出院，嘱血液科进一步检查治疗。