激素治疗血小板减少症的副作用

　　特发性血小板减少性紫癜(ITP)亦称原发性或免疫性血小板减少性紫癜，目前专家讨论达成共识，将其命名为“原发性免疫性血小板减少症”。

　　其特点是外周血小板显著减少，骨髓巨核细胞发育成熟障碍，临床以皮肤黏膜或内脏出血为主要表现，严重者可有其他部位出血如鼻出血、牙龈渗血、妇女月经量过多或严重吐血、咯血、便血、尿血等症状，并发颅内出血是本病的致死病因。

　　一般认为激素的疗效是：

　　①降低毛细血管通透性，减少出血倾向;

　　②减低免疫反应，并可减少PAIgG的产生及抑制脾脏单核巨噬细胞对附有抗体血小板的吞噬作用。

　　故在ITP患者早期应用大量激素后，出血现象可较快好转。目前仍主张在发病1个月内(特别是2周内)病情为中度以上或发病时间虽长，但病情属重度以上的病人应给予激素治疗。用药原则是早期、大量、短程。一般用强的松60mg/m2・d(2mg/kg・d)分2～3次或清晨一次口服。若出血严重，强的松可用至120mg/m2・d口服或用氢化可的松400mg/m2・d或氟美松10～15mg/m2・d静脉点滴，待出血好转即改为强的松60mg/m2・d。一般用药3周左右，最长不超过4周，逐渐减量至停药。

　　但激素治疗尚有一定的副作用，如下

　　1、类肾上腺皮质功能亢进

　　①肾上腺雄性化(肾上腺性综合征)：多毛，脱发，痤疮，声音低钝，闭经，子宫萎缩，阴蒂肥大，乳房缩小和肌肉增加。性欲可以增高。多毛症可以是轻型病例的唯一体征。

　　②库欣综合征：满月脸，多血质，有向心性肥胖，突出的锁骨上窝和背颈部脂肪垫(水牛背);肢体远端和手指常常甚细长，肌肉消瘦无力。皮肤菲薄，萎缩，伤口不易愈合，易擦伤。腹部可见紫纹。高血压，肾结石，骨质疏松，糖耐量减退，对感染抵抗力差和精神障碍常见。停止线性生长是儿童特征。女性常有月经不规则.肾上腺肿瘤，除皮质醇外，雄激素产生增加可导致多毛，颞部脱发和女性其他雄性化体征。

　　长期使用超过生理剂量的皮质激素，可引起水、盐、糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，表现为向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、无力、浮肿、高血压、高血脂、高血糖等。一般不需特殊治疗，停药后可自行逐渐消失，恢复正常。必要时分别加用抗高血压、抗糖尿病药治疗，并采用低盐、低糖、高蛋白饮食，及加用氯化钾，可减轻症状。高血压、动脉硬化、水肿、心及肾功能不全及糖尿病患者应禁用。

　　2、妨碍钙的吸收

　　①性腺激素分泌减少：减弱垂体促性腺激素的分泌(黄体生成素和卵泡刺激素)，引起血中雌二醇、雌酮、脱氢雄甾酮和黄体酮的浓度降低。肾上腺所分泌的脱氢雄甾酮、雄烷二酮和雌激素由于促肾上腺皮质激素和肾上腺萎缩而被抑制。雄烷二酮分泌减少引起雌酮水平的降低(在正常情况下，雌酮在周围脂肪组织中从雄烷二酮芳构化而来)。这些同化激素在糖皮质激素引起骨质疏松的发病学中可能起重要作用。

　　②继发性甲旁亢：归因于肠道钙吸收的抑制和高尿钙引起的负钙平衡。

　　③肠钙吸收的抑制：这种作用与维生素D的关系不大，皮质激素与维生素D相互作用在皮质激素引起的钙吸收方面的变化中所起的作用尚不清楚。

　　④肾小管对钙重吸收减少：出现空腹高钙尿及血PTH升高。高钙尿是由于骨吸收增加和肾小管钙重吸收减少所致。

　　皮质激素能促进蛋白分解，抑制蛋白合成，导致负氮平衡，并增加钙磷的排泄，还可以妨碍钙的吸收。抑制骨形成，在超生理浓度皮质激素存在的情况下，胶原合成在头24小时期间是增加的，但在48小时后则明为抑制。暴露48小时后，DNA合成减少，而且组织切片证实有丝分裂减少。

　　骨钙素的合成被皮质激素所抑制，接受皮质激素治疗的病人，血清骨钙素水平是低的。增强骨吸收，涉及细胞复制的新的破骨细胞的产生，被高剂量和长时间暴露所抑制。由于它的抗维生素D的作用，使骨质形成障碍，致骨质疏松，严重者可发生自发性骨折。长期使用皮质激素者应补充维生素D和钙盐。

　　3、诱发或加重感染

　　可降低机体防御能力，有利于细菌及其它致病体的生长繁殖和扩散，尤其是那些原来抵抗力低的病人，长期应用皮质激素，可诱发新的感染或体内潜伏的感染病灶活动起来，甚至波及全身。长期应用较大剂量皮质激素后出现全身性严重感染，包括严重的深部霉菌感染、绿脓杆菌感染等。用药过程中出现皮肤、口腔、肠道、胆道、泌尿道感染，并发展为细菌性或霉菌性败血症。这类感染常常症状较隐匿，临床表现较轻，但后果极其严重。原来曾有结核病、水痘等病毒感染者，应禁止使用皮质激素。

　　4、影响伤口愈合、诱发和加重溃疡

　　皮质激素可促进蛋白质分解，延缓肉芽组织的形成，妨碍外伤或手术创口及溃疡的愈合。可使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，减少胃液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚者造成消化道出血或穿孔。

　　5、中枢神经症状

　　表现为欣快、激动、失眠，个别病例可诱发精神病。儿童应用大剂量时，可引起惊厥。癫痫病人还可诱发癫痫发作。精神病、癫痫病人应慎用或禁用皮质激素。

　　6、肾上腺皮质萎缩或功能不全

　　较长期应用此药，由于体内皮质激素的水平高于正常，引起负反馈作用，抑制丘脑下部和脑垂体前叶促肾上腺皮质激素的分泌，使内源性皮质激素分泌减少，甚至导致肾上腺萎缩。遇应激情况时，如大手术、创伤、出血、重症感染等，则可出现无力、头昏、恶心、呕吐、低血压、低血糖，甚至可发生昏迷或休克。为避免以上情况发生，应尽量减少每日维持量，可能时争取早日停药。

　　7、反跳现象及停药症状

　　长期用药后，如减量停药太快，有时原有症状会迅速重现和加重，称为“反跳现象”。也有人会出现一些原来疾病没有的症状，如肌痛、肌强直、关节痛等，称停药症状。因此停药时，不可骤停。