伊布替尼和CAR-T疗法在B细胞恶性肿瘤的协同作用探索

各位同道大家好，我是上海交通大学医学院附属瑞金医院的王黎医生，欢迎走进淋巴瘤微课。今天和大家分享伊布替尼和嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)疗法在B细胞恶性肿瘤中的协同作用。

CAR-T疗法近年来在临床中开展了多项研究，在血液肿瘤领域的探索最为广泛，CAR-T疗法治疗血液肿瘤可以获得较高的临床缓解率。伊布替尼是首个获批的口服BTK抑制剂，目前在国内获批的适应症包括慢性淋巴细胞白血病(CLL)、华氏巨球蛋白血症(WM)、复发难治性套细胞淋巴瘤(MCL)，在B细胞恶性肿瘤领域取得了令人瞩目的疗效。

临床前研究显示，CAR-T细胞免疫疗法与伊布替尼之间存在协同作用，伊布替尼能增强CAR-T细胞的增殖，改善CAR-T的制备效果和抗肿瘤疗效[1,2]。近年来，多项研究对伊布替尼联合CAR-T疗法治疗血液肿瘤进行了探索，并且从临床上证实了二者的协同作用。

慢性淋巴细胞白血病中的研究结果

2018年ASH大会上，费城的Gill教授团队报道的研究纳入了19例接受伊布替尼治疗至少6个月而未获完全缓解(CR)的成年CLL/小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)患者，入组患者接受化疗1周后输注CD19 CAR-T细胞，并在接受CD19 CAR-T细胞治疗前停用伊布替尼。研究结果显示，伊布替尼联合CD19 CAR-T明显提高了CLL患者的缓解率，同时显著降低了3-4级细胞因子释放综合征(CRS)的发生率。Gauthier教授团队同年报道的研究结果显示，CLL患者自白细胞清除化疗前至少2周至CAR-T细胞输注后至少3个月同时接受420mg/d的伊布替尼治疗可以预防肿瘤进展，改善CD19 CAR-T细胞功能，获得更好的治疗反应，减少CRS的发生。[3,4]

2020年ASH大会上，Siddiqi教授团队报道的研究结果同样验证了该结论。该研究对比了接受CD19 CAR-T疗法Lisocabtagene maraluel(liso-cel)单药治疗的患者，和入组时继续或重新启动伊布替尼治疗，并在liso-cel输注后持续接受90天伊布替尼治疗(若临床获益可延长治疗时间)的患者疗效。研究结果显示，与单药治疗组相比，联合治疗组总缓解率(ORR：95% vs 68%)、外周血微小残留病无法检测(uMRD)患者比例(89% vs 75%)、uMRD患者中第30天时达到uMRD的患者比例(100% vs 60%)均更高。liso-cel联合伊布替尼在既往多线治疗的复发难治CLL/SLL患者中有利于CAR-T扩增，疗效可观，缓解快速，具有更高的缓解率和更高的uMRD比例。[5]

弥漫性大B细胞淋巴瘤中的研究结果

2020年ASH大会上，Chavez教授团队报告了CD19 CAR-T疗法Tisagenlecleucel(tisa-cel)联合伊布替尼治疗成年复发难治弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)患者的疗效。研究中患者分为2组，第1组4例患者在白细胞分离术前接受4周伊布替尼560mg/d治疗，第2组6例患者在白细胞分离术后接受伊布替尼治疗。两组患者在淋巴细胞清除化疗期间、tisa-cel输注过程中以及输注后持续接受伊布替尼治疗24个月。至数据截止，第1组2例患者达到CR、2例患者达到部分缓解(PR)，无患者出现复发;第2组2例患者达到CR、1例患者达到PR、3例患者疾病进展(PD)。第1组患者的T细胞采集后中位存活率为96.80%，第2组为90.95%。第1组患者采集的CD8+ T细胞中，幼稚/干细胞样中枢记忆表型(CD45RA+/CCR7+)占24.05%，远高于第2组8.12%的比例。第1组患者的CAR-T细胞中位扩增数量为3.9×108，第2组患者为1.7×108。

该研究还对伊布替尼、单采T细胞的表型、IFNγ和IL-2释放的情况进行了分析。与第2组患者相比，第1组患者采集物中T细胞以及干细胞样中心记忆细胞的比例更高。在抗原特性刺激下第1组患者的IFNγ和IL-2水平更高。IFNγ是效应细胞因子，被认为是和效应相关的生物标记;而IL-2是增殖细胞因子，被认为是自我更新能力的标记。

第1组患者既往中位接受3.5线治疗，第2组患者既往中位接受2线治疗。更多线数的化疗对淋巴细胞的数目和活性存在负向影响，而第1组患者体外制备获得的CAR-T细胞数更多，验证了在白细胞分离术前开始伊布替尼治疗可以改善CAR-T细胞的制备情况。[6]

套细胞淋巴瘤中的研究结果

ZUMA-2研究评估了CD19 CAR-T疗法brexucabtagene autoleucel(KTE-X19)在既往接受过1-5线治疗，包括BTK抑制剂难治复发的套细胞淋巴瘤(MCL)患者中的疗效。研究中患者首先接受淋巴细胞清除预处理化疗，随后单次输注2×106水平的CAR-T细胞。2020年ASH大会上公布了ZUMA-2研究中既往接受不同BTK抑制剂治疗患者的疗效结果。研究中52例(76%)患者接受过伊布替尼治疗，10例(15%)患者接受过Acalabrutinib治疗，6例(10%)患者同时接受过2种BTK抑制剂治疗。接受过伊布替尼治疗的患者接受CAR-T治疗后的ORR和CR率均高于仅接受过Acalabrutinib治疗的患者。

CAR-T疗法的动力学和药理学数据显示，既往接受过伊布替尼治疗的患者CAR-T细胞在体内扩增的水平更高。[7]

天津市第一中心医院邓琦教授团队总结了7例难治性B细胞非霍奇金淋巴瘤的治疗结果，发现首次接受CD19 CAR-T细胞治疗仅获得PR、疾病稳定(SD)或PD的3例难治性MCL和4例难治性滤泡性淋巴瘤(FL)患者，在接受伊布替尼挽救治疗后获得了7-16个月短暂的病情稳定。当疾病再次进展时，这部分患者接受了第二次相同的CD19 CAR-T细胞治疗，获得较好的疗效，6例患者达到CR，1例患者达到PR。虽然该研究临床观察的病例数有限，但从临床角度证明了伊布替尼可提高抗CD19 CAR-T细胞治疗的活性。[8]

目前也有多项研究对伊布替尼提高CAR-T细胞疗法活性，降低CRS等不良反应发生率的机制进行了探索。伊布替尼不仅可以强效抑制BTK信号通路，还可间接靶向ITK信号通路，作用于T细胞信号通路，调节肿瘤微环境[9]。伊布替尼治疗后患者耗竭的T细胞可以得到有效的恢复。在CAR-T细胞采集前使用伊布替尼治疗，可以扭转T细胞功能障碍并诱导激发CAR-T细胞的活性[10]。因此，在临床上的体内模型中应用伊布替尼联合CAR-T疗法，可以实现高水平的肿瘤杀伤并维持长期的疾病缓解[11]。

CAR-T疗法是当今最火热的免疫治疗疗法之一，也是近年来免疫医学的重大突破。如何提高其疗效、安全性以实现CAR-T更广泛的应用是临床普遍关注的难题。通过优化CAR设计及改进CAR-T与肿瘤微环境之间的相互作用可提高CAR-T治疗的疗效。伊布替尼、来那度胺、达沙替尼、PD-1抑制剂等药物均报道了可提升CAR-T疗效的相关研究结果，但相关药物与CAR-T的协同作用还存在许多未解决的问题。伊布替尼和CAR-T协同作用的具体作用机制、伊布替尼联合CAR-T疗法的使用时机、使用剂量、维持治疗时间、与其他药物的联合方案仍有待后续研究探索。但众多临床研究数据结果已证实，伊布替尼联合CAR-T的治疗方案有望改善B细胞恶性肿瘤患者的疗效，在B细胞恶性肿瘤中是具有前景的治疗选择。