铁粒幼红细胞性贫血
  【病因及分类】
　　病因可分遗传性及后天获得性两大类。遗传性者又分为性联遗传或常染色体隐性遗传。获得性者大部分呈原因不明的特发性，但亦可继发于药物、毒素或由其它疾病所诱发。不论遗传或获得性患儿均以对吡哆醇（维生素B6）治疗反应的效果而进一步定为效应性或无效性，其中以遗传性者对维生素B6反应较佳。
　　铁粒幼红细胞贫血的病因及分类
　　一、遗传性 
　　1.性联遗传 
　　（1）ALA合成酶缺乏 
　（2）粪卟啉原氧化酶或血红素合成酶缺乏 
　　2.常染色体隐性遗传 
　　二、获得性 
　　1.特发性 
　　2.继发性 
　　（1）继发于药物或毒素：抗结核药物（异烟肼、环丝氨酸、吡嗪酰胺），抗肿瘤药物（氮芥、硫唑嘌呤类），以及氯霉素、铅、乙醇等 
　　（2）继发于其它疾病：造血系统疾病（白血病、骨髓增生性疾病、溶血性贫血、巨幼红细胞性贫血等），以及恶性肿瘤、结缔组织病、感染、内分泌或卟啉代谢性障碍等 
　　【发病机制】
　　正常人骨髓的幼红细胞胞浆内可见少量铁存在，用铁染色时可见30％～60％的幼红细胞中有细小的铁粒，但数量仅1～2粒，最多不超过5粒。而本病的幼红细胞则不但含粗大的铁粒，数量多且质呈现病态。
　　本病简要的发病机制如下：在血红素生物合成过程中，某些酶缺乏或生化过程中产生障碍时，即可导致幼红细胞内非血红素铁的过量蓄积，产生病态性铁粒幼红细胞。血红素合成途径的第一步是甘氨酸和琥珀酰辅酶A形成δ-氨基γ-酮戊酸（δ-aminolevulinicacid，ALA）；其最后一步为铁和原卟啉结合形成血红素，这两个关键性的步骤都在幼红细胞的线粒体内进行。假如ALA合成酶产生缺陷或吡哆醇（即维生素B6）在酸作用下合成5-磷酸吡哆醛的辅酶化过程中发生故障，即可使原卟啉不能充分合成，铁与原卟啉不能结合，使幼红细胞的线粒体内铁超负荷，堆积形成"环形"铁粒幼红细胞。在光镜下可见铁粒在幼红细胞核的周围呈环状或至少1/3环形。在电镜下此种异常的线粒体变形、肿胀、破裂，铁以尘状或斑状沉积于线粒体的内嵴，失去铁蛋白或含铁血黄素的超微结构。这种铁是三价铁的磷酸盐，而三价铁是不能与卟啉环结合为血红素的。正常幼红细胞的线粒体是环绕核的，故病态线粒体的铁粒在显微镜下亦为环形。这种形态异常细胞在功能上亦不正常，其DNA、RNA及蛋白质合成均受抑制。由于铁沉积，也抑制了中幼红细胞进入细胞增殖周期，以致出现红细胞无效造血现象。
　　【临床症状】
　　遗传性或获得性铁粒幼红细胞性贫血的临床所见均相似。病程发展多缓慢呈良性过程，常以贫血征来就诊。有皮肤粘膜不同程度的苍白或轻度黄疸，半数有脾或肝肿大但较轻，故有时不能触及。出血表现仅偶见。在遗传性病例中多为家庭中的长儿首先发病。性联隐性遗传者多为男性发病而由女性传递，由于传递者均无严重贫血；故临床上甚少女性严重患者。而特发性者，男女均可发病。继发性患者除有本症的特点外，尚有原发病的症状或有应用药物的病史。
　　【实验室所见】
　　其特征性所见有：
　　（1）低色素性贫血。血红蛋白多在70～100g/L（7～10g/dl），偶亦可见低至30g/L（3g/dl）。遗传性所致者成熟红细胞多呈典型的、数量不等的低色素小细胞。获得性者则可同时见到正色素正常红细胞或大红细胞。网织红细胞反而减低，或增高不明显。白细胞、血小板计数一般正常，但在获得性病人中可有抑制情况。
　　（2）骨髓片中可见红细胞系统明显增生，以中幼红细胞为主，亦可有巨幼样变（对叶酸有反应者可见巨幼红细胞改变）。用普鲁士蓝染色出现病理性铁粒幼红细胞及"环形"铁粒幼红细胞，可达40％。
　　（3）血清铁含量增高，可达35.8μmol/L（200μg/dl）；转铁蛋白饱和度增加，可达90％以上；血清总铁结合力和/或不饱和铁结合力降低。
　　血中未结合的胆红素轻度升高。
　　（4）红细胞游离原卟啉在遗传性者多减低，说明为ALA合成酶或粪卟啉原氧化酶缺陷。不论遗传或特发获得性病例中，当血红素合成酶或铁螯合酶有缺陷时，红细胞游离原卟啉均可增加。
　　【诊断及鉴别诊断】
　　这种病儿多半由于贫血及周围血检查有异常而经骨髓检查确诊，而体检发现则不多。诊断依据主要有以下三点：①低色素性贫血，网织红细胞不高；②骨髓红细胞系增生，骨髓涂片用铁染色后出现大量"环形"铁粒幼红细胞；③血清铁含量增高，铁饱和度大于正常。
　　诊断一般并无困难，误诊和漏诊多由于未作骨髓铁染色检查所致。
　　患儿若近期有服药史或正在服药中，则应详问其药物名称、用量及其原发病，如服用易并发本病的药物或制剂，于停用后，症状大多可较快消失，试行停药亦可作为本病继发于药物或毒物的反证诊断。
　　诊断时并应与缺铁性贫血、地中海贫血、铅中毒性贫血或感染性贫血等鉴别。
　　【治疗说明】
　　遗传性及获得性的患儿，都应首先试用大量维生素B6治疗，不论早期效果如何亦均应较长期服用。约半数病人有不同程度的疗效，一般每日剂量为50～200mg，对此药有反应良好者称为吡哆醇效应性贫血（Pyridoxin-responsive anemia），此类病儿和维生素B6缺乏症所致的贫血不同，前者并不具有典型的皮炎、舌炎及痉挛等维生素B6缺乏症的征象。北京儿童医院1981年曾报告一例典型的维生素B6效应性病儿：5岁女孩，内蒙古人，因贫血及肝脾肿大住院，血清铁增加，骨髓中明显红细胞系统增生，惜当时未作铁染色。开始在对症治疗中加用维生素B6而好转，但停用维生素B6二月后复发，再用又有效，而再次停药一个半月后贫血又明显加重，遂补做骨髓片铁染色，可见大量"环形"铁粒幼红细胞而确诊。后一直使用维生素B6，每日30～60mg，稳定后改用每月用药7天维持。随访观察4年余，血红蛋白保持在100～120g/L（10～12g/dl），症状消失，含铁粒幼红细胞大半消失。1983～1986年浙江医大附属儿童医院报道了婴幼儿病例4例，均用吡哆醇治疗，获得不同程度的疗效。
　　对维生素B6治疗无效的病例，可试用磷酸吡哆醛或色氨酸。亦可试用叶酸、维生素B12、肝浸膏、丙酸睾丸酮、免疫抑制剂或肾上腺皮质激素等，偶获疗效。如已出现粒细胞发育不良的情况亦可试用小剂量阿糖胞苷（Ara-C）。对重度贫血者（Hb＜60g/L）可输浓集的红细胞。体内如有过量的铁贮积，可用去铁敏（Deferrioxamine）等，个别病人可以换部分血。继发性病例则主要积极治疗原发病或停用有关的药物。