维生素B12缺乏所致贫血
维生素B12分子组成为核苷酸5,6-二甲苯咪唑在右上角连接带有钴原子(柯啉核)的4吡咯环.在自然界发生的一些不同的钴铵(维生素B12复合物)仅因钴原子连接不同而异。
　　两种生理性钴铵辅酶［甲基钴铵(MeCbl)和腺苷基钴铵(AdoCbl)］实现维生素B12所有已知的生化作用.在核酸的新陈代谢中MeCbl功能是涉及DNA合成的辅因子.AdoCbl在Aliphate氨基酸,脂质膜和丙酸盐前体分解代谢上起一个清除系统的作用,并可能是涉及髓鞘质合成改变和修复的辅因子.
　　维生素B12可从肉类,动物蛋白食物获得.其在末端回肠吸收需要有内因子(胃粘膜壁细胞的分泌物)转运使其透过肠粘膜.内因子促进B12吸收过程非常复杂.食物中维生素B12与涎液中蛋白质键(Rbinders)相结合,以便在胃的酸性环境下保护维生素B12.当维生素B12复合物(B12-Rbinders)进入小肠时,胰酶切开结合键后,钴铵与胃内因子结合,在回肠吸收.
　　维生素B12以MeCbl,5'-去氧AdoCbl和羟基钴铵与特异性蛋白转钴铵(transcobalamins)Ⅰ和Ⅱ结合形式存在于血浆之中.转钴铵Ⅰ是一种贮存形式,转钴铵Ⅱ是一种生理性B12转运蛋白.血浆维生素B12的浓度正常范围为200~750pg/ml(150~550pmol/L),约占总体含量的0.1%,大多在肝脏.主要通过胆汁排出,少量经肾脏.全天总丢失量为2~5μg；有一些在肝内再利用.
　　由于利用速率缓慢,并有相当量的储备,维生素B12缺乏症［组织储备低于0.1mg,血清水平低于150pg/ml(＜110pmol/L)］一般需经几个月到几年始可出现.肝内正常储备的维生素B12,在内因子缺乏情况下,足以维持3~5年的生理需要,而在肝内重吸收能力普遍降低的情况下,则上述维持期显著缩短为一年.然而,在绝对忌荤食的母亲哺乳的婴儿,由于肝贮备有限和生长的要求过高,可发生造血系和神经系病变.
病因学和病理生理学
　　维生素B12的吸收减少是主要的病理生理病因机制,可由几种因素之一所造成(表127-5和参见第30节).维生素B12缺乏性贫血常用的代名词是恶性贫血,经典的恶性贫血指内因子分泌丧失导致B12缺乏所引起的(参见第23节胃炎).在盲曲(盲袢)综合征(因细菌利用维生素B12)或鱼绦虫感染时可能发生争夺可利用的维生素B12及内因子分裂现象.回肠吸收部位先天性缺失,也可能由于炎症性局限性肠炎或手术切除而受到破坏.造成维生素B12吸收减少的较少见的原因有慢性胰腺炎,吸收障碍综合征,以及使用某些药物(例如口服钙螯合剂,氨基水杨酸,双胍).维生素B12摄入不足(素食者),以及很少见的原因是甲状腺功能亢进,维生素B12代谢增强.在老年人维生素B12缺乏十分常见的原因是上述任何机制以外的与食物结合B12的吸收不足.纯B12是可吸收的,而与食物结合的B12是难以使之释放和吸收的.
　　在神经系统的退行性变称为联合系统性疾病.在大脑白质和周围神经退行性变包括轴突和髓鞘,一般先于后束和皮质脊髓束的退行性变,但神经元的变性比起髓鞘索的要小得多.视神经偶尔受累.
症状和体征
　　当肝脏中贮存的大量维生素B12耗尽时,通常隐袭地渐进性地出现贫血.贫血常比所反映的症状来得严重,因为病情发展缓慢,使得机体能在生理上适应.偶见肝脾肿大.可能存在各式各样的胃肠道症状,包括厌食,间歇性便秘和腹泻,不定位的局部性腹痛.舌炎可能为早期症状,通常诉有舌头烧灼感.体重锐减是常见症状.在罕见的体征中可能有原因不明的发热,然而对维生素B12疗法有快速反应.
　　即使没有贫血,神经系统也可能受累,特别在60岁以上患者,外周神经受累很常见,随后是脊髓神经系症状偶可先于血液系异常(若已摄入叶酸者,可无血液学异常).
　　早期检查可见在四肢外周定位与振动感觉丧失,伴随轻度到中度的衰弱和反射消失.在病程后期出现强直状态,巴宾斯基反应,在下肢本体和振动感觉较严重的丧失,和共济失调.触觉可能受损,然而痛觉和温度受累常不大.上肢受累较下肢为迟并不持续.有的还有兴奋性增高,轻度抑郁症.还可发生黄-蓝色色盲.偏执狂［巨幼细胞性狂(megaloblastic　madness)］.在晚期病例可出现谵妄或精神紊乱,大脑麻痹性共济失调以及有时发生位置性低血压.
诊断和实验室检查
　　联合系统性疾病应与压缩性脊髓损伤和多发性硬化症相鉴别.由于神经障碍持续数月或数年是不可逆的,因而早期诊断是重要的.
　　贫血为大细胞性,红细胞平均体积＞100fl.血涂片显示大型卵圆形红细胞大小不均.正如所预期的,RDW增大.常有Howell-Jolly小体(残存的核碎片).如病人未经治疗,则网织红细胞减少.粒细胞分叶过多是最早的症状之一；中性粒细胞减少发生得较晚.大约有1/2的严重病例可发生血小板减少症；而且血小板的大小和形态异常.骨髓表现为红细胞系增生及巨幼细胞变.由于无效的红细胞生成,血清间接胆红素可能增多,有缺陷的红细胞寿命缩短.乳酸脱氢酶常升高,这反映了严重的无效造血和溶血增加.与溶血一致,血清铁蛋白常增高(＞300ng/ml).
　　作为巨幼细胞增多起因的维生素B12缺乏症检测的最常用的方法,是血清维生素B12的测定法.尽管存在假阴性,然而一般说来,＜150pg/ml(＜110pmol/L)是确定维生素B12缺乏的可靠指标.＜120pg/ml(＜90pmol/L)表明有贫血或神经系病变.在可疑的情况［150~250pg/ml(110~180pmol/L)］下以及临床判断提示维生素B12缺乏时,则需要辅以其他的检查.组织缺乏维生素B12可导致甲基丙二酸尿(和丙酸尿).因此测定血清甲基丙二酸是一项非常敏感的维生素B 12缺乏试验.在可疑的假阴性情况下,特别是老年患者(在组织缺乏维生素B12时,5%~10%血清维生素B12水平是正常的),本血清测定已成为最可靠的诊断指标.不常用的方法是转钴铵Ⅱ-B12浓度测定.该浓度＜40pg/ml(＜30pmol/L),则B12处于负平衡.
　　B 12缺乏诊断确定后,必须搞清病理生理机制.有80%~90%恶性贫血病人可从血清中查出抗胃壁细胞的自身抗体,大多数病人还有抗内因子抗体,其对诊断比较重要.内因子抗体检查时患者5天前应未接受维生素B12.大部分恶性贫血病人存在胃酸缺乏.胃液分析表明,胃液分泌量少(胃液缺乏),其pH＞6.5；若使用组织胺后,pH值升至6.8~7.2,则可证实胃酸缺乏.无内因子分泌是典型恶性贫血发病的基础.由于胃酸与内因子的分泌量可能并不一致,应在收集到的胃液中测定内因子的含量,而不必考虑pH值的多少.
　　Schilling试验可测定放射性维生素B12(带有和不带有内因子)的吸收量.这对接受过治疗而处于临床缓解的病人的诊断特别适用,但对其诊断的正确性仍有疑问.该试验是通过口服放射性标记的维生素B12,在1~6小时后再经胃肠道外给予足量的维生素B12(1000μg)以避免肝脏放射性B12的贮存；然后测定所收集的24小时尿中的放射示踪维生素B12的百分数(正常＞9%给予剂量).如尿中的排泄量降低(在肾功能正常的条件下,＜5%),则表明对维生素B12的吸收减少.此试验称为Schilling试验Ⅰ.然后使用标记放射性钴的猪内因子来重复Schilling试验,称为Schilling试验Ⅱ.如果在Schilling试验Ⅰ的维生素B12排泄量减少能通过Schilling试验Ⅱ而得到矫正,则表明缺乏内因子是维生素B12缺乏的病理生理机制.如不能矫正,则表明胃肠吸收不良(如舌炎性腹泻).Schilling试验Ⅲ在为期两周的试验中口服抗生素后进行.由于该试验要为体内提供足量维生素B12,因而应当在其他的一切检查和治疗性试验完成以后进行,该试验并不能测定食物结合B12的吸收,也不能检测老年患者食物结合B12释放的缺陷.
　　由于恶性贫血病人中胃癌的发病率增高,诊断时宜作胃肠道X射线检查.通过检查还可以发现巨幼细胞性贫血的其他原因(例如小肠憩室,或盲曲,以舌炎性腹泻为表现的小肠异常).当临床所见(指症状,大便隐血反应阳性等)提示胃部病变时,应连续随诊；定期内镜与X线检查的价值尚不完全清楚.
治疗方法
　　体内保持的维生素B12量与所给予的量是成比例的.计算治疗所需的维生素B 12剂量是困难的,因为充足剂量应包括肝脏贮存量(正常为3000μg~10000μg),在病程中维生素B12贮备低下.一般使用维生素B121000μg肌内注射,每周2~4次直至血液学异常得到纠正,然后每月注射1次.另外,一种不常用的方法是给予很大剂量维生素B120.5~2mg/d,口服.虽然血液学异常状况在6周内可纠正,但在神经方面的改善可能需时18个月.使用叶酸代替维生素B12进 行治疗都是禁忌的,因为它能引发神经症状.如果根据骨髓中缺乏可染色的铁以及其他参数(如血清铁蛋白＜200ng/L)确诊并存缺铁时,在维生素B12治疗开始前需要口服铁剂.除非维生素B12缺乏的病理生理机制被纠正,维生素B12的维持疗法必须终身进行.