近日，2024年CSCO指南发布大会在济南盛大召开，来自全国各地的专家学者共聚一堂，见证最新指南的发布及医学的蓬勃发展。其中，在《2024年CSCO恶性血液病诊疗指南》多发性骨髓瘤（MM）部分有多项重要更新，医脉通特邀首都医科大学附属北京朝阳医院陈文明教授对MM预后分层及新诊断（ND）MM治疗的更新要点进行详细解读，供大家学习交流。

2024版CSCO指南MM部分更新要点概览¹

1)检查：强调尿（肾）的问诊，尿M蛋白定量，骨髓、病灶、浆细胞瘤活检的Ki-67检查；

2)诊断：修订了IgM型骨髓瘤及巨灶性骨髓瘤的诊断标准；

3)预后评估：完善了高危MM的标准；

4)治疗：修改了NDMM治疗中部分推荐分类；修改了RRMM的治疗目标，在治疗推荐部分新增了埃普奈明、抗BCMA-CD3 CAR-T、艾沙妥昔单抗联合方案。

进一步完善预后评估标准，优化对高危MM的识别

MM具有高度异质性，精确的预后评估与风险分层对于MM的精准治疗至关重要，其不断更新和完善可为后续治疗决策提供更多信息和指导。在MM的预后评估章节，2024版CSCO指南新增“其他高危因素”备注，包含伴高增殖指数浆细胞（Ki-67 >70%）或巨大浆细胞瘤（直径>5cm）；外周血有循环克隆浆细胞（>2%）；老年虚弱；伴心脏淀粉样变性；接受移植及维持治疗患者2年内复发或者不移植患者18个月内复发（功能性高危）¹。这一更新有助于更全面地识别高危患者。

其中Ki-67是细胞增殖活性的重要标志物，是MM患者总生存（OS）及无进展生存（PFS）的独立影响因素（均P<0.01）²。浆细胞瘤的临床结局具有较大的异质性，Ki-67可以反映浆细胞瘤的恶性程度，而不能直接把浆细胞瘤归为绝对预后不良因素，应该根据浆细胞瘤的Ki-67表达水平确定其预后。

此外，外周血循环克隆浆细胞的存在与肿瘤微环境中骨髓瘤细胞对骨髓基质的黏附性降低、侵袭与迁移能力增强、归巢过程受阻等有关，该类患者在肿瘤负荷、疾病进展、自体干细胞移植效果等多方面均表现不佳，通常预后不良。外周血循环克隆浆细胞>2%的MM患者定义为超高危浆细胞白血病样MM患者，为预后不良的高危亚组³。

指南新增推荐艾沙妥昔单抗联合方案，拓宽NDMM患者诱导治疗选择

在NDMM治疗章节，2024版CSCO指南在适合移植（TE）/不适合移植（TIE）患者的诱导治疗及维持治疗方案上均有推荐调整和新增（表1,2,3）¹。

表1 适合移植新诊断多发性骨髓瘤诱导治疗推荐

修订：KRd方案由II级推荐调整为I级推荐

新增：艾沙妥昔单抗联合治疗方案

表2 不适合移植新诊断多发性骨髓瘤诱导治疗推荐

修订：KRd方案由II级推荐调整为I级推荐

新增：艾沙妥昔单抗联合治疗方案

表3 维持治疗推荐

修订：Dara+Len方案由III级推荐调整为II级推荐

新增：II级推荐新增泊马度胺

对于TE患者，基于III期GMMG-HD7和IsKia研究结果，指南将Isa-VRd（艾沙妥昔单抗+硼替佐米+来那度胺+地塞米松）和Isa-KRd（艾沙妥昔单抗+卡非佐米+来那度胺+地塞米松）诱导治疗方案纳入其I级推荐。

GMMG-HD7研究共入组660例TE NDMM患者，1:1随机接受Isa-VRd/VRd诱导治疗序贯自体造血干细胞移植（ASCT）和Isa-R/R维持治疗，其第一个主要终点为诱导治疗后的微小残留病（MRD）阴性率。研究结果显示，Isa-VRd较VRd可显著增加患者MRD阴性率（50% vs 36%）和≥非常好的部分缓解（VGPR）率（77% vs 61%）；且两组在≥3级不良事件发生率方面无显著差异⁴。

图1 GMMG-HD7研究结果

III期IsKia研究评估了Isa-KRd和KRd作为移植前诱导和移植后巩固治疗的疗效和安全性。该研究共纳入302例TE NDMM患者，主要终点为巩固治疗后的MRD阴性率（10-5）。结果显示，艾沙妥昔单抗与KRd联合应用可为患者带来更高的诱导治疗后（45% vs 26%）、ASCT后（64% vs 49%）和巩固治疗后（77% vs 67%）MRD阴性率，且可为细胞遗传学高危患者（P=0.6638）、双打击患者（P=0.839）带来与标危患者相当的缓解深度（10-5水平下）获益（图2）⁵。

图2 IsKia研究巩固治疗后MRD阴性率亚组分析

对于TIE患者，指南也新增Isa-VRd方案为I级推荐。III期IMROZ试验旨在对比Isa-VRd和VRd的疗效和安全性，该研究在计划中期疗效分析中达到了主要终点PFS，表明对比VRd，Isa-VRd方案可为TIE NDMM患者带来有统计学意义的PFS改善。Ib期临床试验评估了Isa-VRd方案在TIE NDMM患者中的初步疗效和安全性，在可评估疗效的71例患者中，总缓解率达98.6%，≥完全缓解率为56.3%，MRD阴性率达50.7%，中位PFS和OS均未达到，该研究首次证明Isa-VRd方案可使TIE NDMM患者产生深度缓解⁶。

此外，新版指南将KRd方案在TE和TIE NDMM诱导治疗中的推荐级别上调为I级。在IFM KRd最终分析中，入组TE NDMM患者接受KRd诱导/巩固联合移植和来那度胺维持治疗，巩固治疗后，严格意义的完全缓解率为61.9%，MRD阴性率达63.0%，中位PFS为56.4个月，表明对于TE NDMM患者而言，8个周期的KRd方案能带来快速且持久的缓解⁷。

针对健康或中等健康TIE NDMM患者的III期EMN20试验结果显示，79%的KRd组患者和50%的Rd组患者在中位随访24.9个月时仍存活且无进展。ITT人群中，治疗2年时两组MRD阴性率分别为55%和0%，中位PFS分别为未达到和20.9个月，KRd治疗可助力更多TIE患者实现深度缓解⁸。

在维持治疗部分，指南新增对泊马度胺的推荐（II级），并基于GRIFFIN试验数据将“达雷妥尤单抗+来那度胺”方案上调至II级推荐。