血友病A是X染色体连锁隐性遗传性出血性疾病的一种，由凝血因子VIII的编码基因的致病性突变引起。重型血友病A患者的VIII因子活性水平<1IU/dL，会出现软组织和关节出血，进而出现慢性疼痛和血友病性关节活动减低。外源性VIII因子或艾美赛珠单抗的预防性治疗能够改善血友病A患者的预后，但不能根治突破性出血(breakthrough bleeding)。

腺相关病毒(AAV)载体基因治疗能够改善血友病A患者的临床结局，减轻治疗负担。Valoctocogene Roxaparvovec(AAV5-hFVIII-SQ)是一种基于AAV5载体的基因治疗，能够通过肝细胞选择性启动子表达剔除了B结构域的人VIII因子编码序列。先前I-II期临床研究表明，Valoctocogene Roxaparvovec基因疗法能够使血友病A患者持续产生内源性VIII因子，并且在未来长达5年的时间内减少出血事件和外源性VIII因子的使用。基于此，研究者进一步开展了一项III期临床试验GENEr8-1研究(NCT03370913)，进一步评估了Valoctocogene Roxaparvovec在重型血友病A男性患者中的有效性和安全性。

研究方法

GENEr8-1研究是一项开放标签、单臂、多中心、III期临床研究。研究纳入标准：年龄≥18岁;重型先天性血友病A(VIII因子活性水平≤1IU/dL);入组前已接受VIII因子浓缩物预防治疗至少1年且VIII因子抑制物阴性。纳入的患者接受6×10¹³基因载体(vg)/kg Valoctocogene Roxaparvovec单次输注。主要终点为输注后49-52周的VIII因子活性水平相较于基线时的变化。次要终点为VIII因子浓缩物每年使用率和每年出血率。安全性评估依据不良事件的发生和实验室化验检查结果。

研究结果

患者基线特征

研究最终纳入了134例重型血友病A男性患者，均接受了一次Valoctocogene Roxaparvovec的输注，完成了49-52周的随访。数据截止日期为2020年11月16日。1例患者在第66周时失访。中位随访时间为60.2周(范围：51.1-150.4周)。

意向治疗人群为所有接受输注的134例患者，其中改良意向治疗人群为132例，剔除了HIV阳性的患者(n=2)。改良意向治疗人群中的17例患者在数据截止前≥2年接受了Valoctocogene Roxaparvovec输注治疗。rollover人群(n=112)来自改良意向治疗人群，他们在270-902研究中有≥6个月的研究数据。数据截止前≥2年接受输注的患者(n=17)有关节问题，包括慢性疼痛、慢性滑膜炎、关节病、关节限制性活动障碍和反复出血，并且每年使用VIII因子的次数和量的中位数均高于其他研究人群。基线时，61.9%的患者接受标准半衰期的VIII因子预防治疗，27.6%接受了半衰期延长的VIII因子，17.9%接受了血浆衍生物，没有患者接受艾美赛珠单抗。不同研究人群的患者基线特征基本相似，具体如下表。

表1

有效性分析

在改良意向治疗人群(n=132)中，输注后49-52周的VIII因子活性水平的平均数和中位数分别为42.9±45.5IU/dL和23.9IU/dL(四分位间距[IQR]，11.9-62.3)。基线时，该研究人群的VIII因子活性水平估算为1IU/dL;与基线水平相比平均数和中位数变化分别为41.9IU/dL(95%CI，34.1-49.7;P<0.001)和22.9IU/dL(IQR，10.9-61.3)。输注后49-52周，50例患者(37.9%)的中位VIII因子活性水平≥40IU/dL，达到非血友病水平;66例患者(50%)<40IU/dL但≥5IU/dL，达到轻度血友病水平;16例患者(12.1%)<5IU/dL;12例患者(9.1%)<3IU/dL。输注后各时期VIII因子活性水平如下图。

图1

在rollover人群中，基线时VIII因子使用量的年平均数和中位数分别为3961.2IU/kg和3754.4IU/kg。输注4周后，VIII因子浓缩物的使用量年平均数和中位数分别降至56.9IU/kg(减少98.6%;P<0.001)和0IU/kg。基线时VIII因子年输注次数的平均数和中位数分别为135.9次/年和128.6次/年，输注4周后分别降至2.0次/年(减少98.6%)和0次/年。基线时出血事件的平均数和中位数分别为4.8次/年和2.8次/年，输注4周后分别降至0.8次/年和0次/年。具体如下图。

图2

安全性分析

所有患者(n=134)至少发生了1次不良事件。大多数为1级或2级不良事件，丙氨酸转氨酶水平升高(85.8%)、头痛(38.1%)、恶心(37.3%)和天冬氨酸转氨酶水平升高(35.1%)是最常见的不良事件。22例患者(16.4%)出现了严重不良事件;5例(3.7%)出现了研究者明确的研究药物相关严重不良事件。所有严重不良事件得到解决。输注后49-52周，134例患者中有7例(5.2%)VIII因子活性水平高于150IU/dL。在输注期间或输注后不久，7例患者(5.2%)出现了全身超敏反应;3例(2.2%)出现了严重输注相关反应，1例出现了斑丘疹和晕厥前兆，1例出现了过敏反应，1例出现了超敏反应。通过减慢或暂缓输液和使用支持性药物，如抗组胺药、解热药和糖皮质激素，减轻了患者的输液反应。所有患者完成了药物输注。没有患者死亡，因不良事件退出研究以及出现VIII因子抑制物和血栓栓塞事件。具体不良事件如下表。

表2

研究结论

该III期临床研究进一步证明了，Valoctocogene Roxaparvovec基因疗法在重型血友病A患者中能够有效地提供内源性VIII因子的产生，并且显著减少了出血事件和VIII因子浓缩物的使用。

参考文献：

Margareth C Ozelo,Johnny Mahlangu,K John Pasi, et al. Valoctocogene Roxaparvovec Gene Therapy for Hemophilia A. N Engl J Med.2 022 Mar 17;386(11):1013-1025. doi: 10.1056/NEJMoa2113708.