伯基特淋巴瘤（BL）是一种罕见的侵袭性B细胞淋巴瘤，常累及结外部位，近年来生存率有所提高。在NCI SEER数据库（2002年至2008年间诊断为BL的1922例患者）的分析中，预估5年生存率为56%，而2002年之前诊断的患者的5年生存率为43%。来自美国30个癌症中心的真实世界结果表明，利妥昔单抗时代BL患者的预后有改善，成年BL患者的3年总生存（OS）率为72%，约60%的成年BL患者可能治愈。

本期智读指南，小编整理了2024.V2版B细胞淋巴瘤诊疗指南¹中BL部分的更新要点，并特邀大连医科大学附属第二医院孙秀华教授对重点内容进行解读。

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诱导治疗

年龄<60岁，低危，DA-EPOCH+利妥昔单抗进行了修改，删除“（至少3个周期，CR后额外一个周期）（方案包括鞘内甲氨蝶呤）”，并增加“2个周期后达到CR：额外增加1个周期的DA-EPOCH-R（共3个周期）。2个周期后达到PR：鞘内注射甲氨蝶呤和额外4个周期的DA-EPOCH-R（共6个周期）。”(同样适用于年龄≥60岁的低危患者)

年龄<60岁，高危，DA-EPOCH+利妥昔单抗修改为：剂量调整的EPOCH（依托泊苷+强的松+长春新碱+环磷酰胺+阿霉素）+利妥昔单抗6个周期+鞘内注射甲氨蝶呤（用于高危且基线CNS受累无法耐受高强度治疗的BL患者）（方案包括鞘内注射甲氨蝶呤)

≥60岁，高危，DA-EPOCH+利妥昔单抗修改为增加：6个周期的鞘内注射甲氨蝶呤。

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二线治疗

DA-EPOCH+利妥昔单抗修改为：剂量调整的EPOCH（依托泊苷+强的松+长春新碱+环磷酰胺+阿霉素）+利妥昔单抗（如果之前未给予）（至少3个周期，CR后额外一个周期）（方案包括鞘内甲氨蝶呤）（数据包括软脑膜CNS疾病患者；有实质性CNS疾病的患者排除在该方案的临床试验之外）。

低危：2个周期后达到CR：额外增加1个周期的DA-EPOCH-R（共3个周期）。2个周期后达到PR：鞘内注射甲氨蝶呤和额外4个周期的DA-EPOCH-R（共6个周期）

高危：6个周期鞘内注射甲氨蝶呤。对于出现症状性CNS受累的患者，应在初始方案中加入能进入CNS的药物。

更新解读

当接受高剂量多药化疗方案并结合CNS预防治疗时，很大一部分BL患者可被治愈。如果治疗得当，大约60%-90%的儿童和年轻成人BL患者可获得持久缓解。然而，与年轻患者相比，老年BL患者的生存率似乎不太理想，尽管SEER数据库显示，60%的>40岁的成年人（约30%为>60岁）被诊断为BL，但这一患者群体在已发表的临床试验中代表性不足。大多数用于成人患者的方案是从儿科方案发展而来的，包括强化多药免疫化疗以及全身和/或鞘内化疗预防CNS受累。有研究表明，在多药化疗方案中加入利妥昔单抗可改善BL患者的生存结果^2-5。

剂量调整的EPOCH联合利妥昔单抗（DA-EPOCH-R）方案在先前未治疗的BL患者中获得了非常好的结果。一项前瞻性研究，在未感染HIV的患者（n=19）中评估了DA-EPOCH-R，在HIV感染的患者（n=11）中评估了短疗程的EPOCH联合剂量密度较大的利妥昔单抗（SC-EPOCH-RR），中位随访86个月，DA-EPOCH-R组的无疾病进展（FFP）率和OS率分别为95%和100%⁶。与其他研究相比，本研究中良好的结果可能是由于纳入了更多低危患者。

随后，在一项多中心II期试验中，DA-EPOCH-R的风险适应治疗方法得到了验证（n=113；87%为高危患者；28例患者为HIV阳性BL；62%的患者≥40岁；26%的患者有骨髓和/或脑脊液受累）⁷。低危患者在未进行鞘内治疗的情况下接受2个周期的DA-EPOCH-R治疗，然后进行PET检查，如果中期PET阴性，再进行1个周期的治疗。未累及CNS的高危患者接受2个周期的DA-EPOCH-R治疗（未进行鞘内治疗），随后进行PET检查，再进行额外4个周期的DA-EPOCH-R治疗，除非中期PET显示进展。中位随访59个月后，整个研究人群的无事件生存（EFS）率和OS率分别为85%和87%。在高危患者（n=98）中，4年EFS率和OS率分别为82%和85%。高危患者脑脊液受累与较低的EFS率相关（4年EFS率为46%，而未受累患者为90%）。在无脑脊液受累的高危患者中，骨髓或外周血受累与较低的EFS率相关（4年EFS率分别为67%和92%）。在基线时无脑脊液受累证据的高危患者中CNS复发的发生率也很低，只有2%复发。

另一项III期随机试验评估了CODOX-M/IVAC或者R-CODOX-M/R-IVAC（n=46）对比DA-EPOCH-R（n=43）在CNS受累的高危BL患者中的疗效⁸。中位随访29个月时，DA-EPOCH-R组和R-CODOX-M/R-IVAC组的2年PFS率分别为70%和76%。该试验因入组率低而提前结束。虽然与R-CODOX-M/R-IVAC相比，DA-EPOCH-R并未带来更好的PFS，但它的副作用更少（例如，随机分配至R-CODOX-M/R-IVAC组的患者感染率为56%，而DA-EPOCH-R组的感染率为34%）。DA-EPOCH-R方案对于不能耐受高强度治疗且无CNS受累的高危BL患者是一种合适的选择。

根据上述研究，NCCN推荐DA-EPOCH-R方案适用于年龄<60岁的低危BL患者，年龄<60岁且不能耐受高强度治疗的高危BL患者，以及年龄≥60岁、无论其危险度状态如何的BL患者。对于表现为高危有症状CNS受累的患者，应在初始治疗方案中加入能进入CNS的药物。而对于复发/难治性患者，推荐参加临床试验。如在缺乏合适临床试验的情况下，诱导治疗后达到合理缓解持续时间的特定患者可采用多药化疗方案进行二线治疗。二线治疗方案包括DA-EPOCH-R、R-IVAC、R-GDP、R-ICE、大剂量阿糖胞苷+利妥昔单抗。然而，应该指出的是，复发/难治性患者的治疗方案目前仍未确定，这些建议是基于非常有限的、仅有少数患者的回顾性研究。