目前造血干细胞移植(HSCT)是治疗血液系统恶性肿瘤的主要手段;而出血是HSCT后的重要并发症，与移植患者的预后紧密相关。韩悦教授表示，移植后出血极大影响着患者的预后，其危险因素包括：移植物抗宿主病(GVHD)、感染、血小板减少、抗凝药物的使用、内皮细胞损伤等。研究发现接受异基因造血干细胞移植患者出血的发生率是接受化疗患者的10倍。

韩悦教授随后对HSCT后出血的发病机制进行了介绍。血小板、凝血因子以及血管内皮任意一项或多项异常均可导致凝血稳态失衡，引起出血，并且血小板水平直接影响出血的发生。血小板减少是移植后的常见并发症，发生率约为5%-37%，其发生率与移植类型、受体以及供体的情况有明显的关系。HSCT后血小板减少可增加患者的血小板输注量、增加感染几率、增加出血风险，甚至引起致命性出血。并且HSCT后血小板延迟恢复与已知相关死亡以及预后不良密切相关。

HSCT后血小板减少的定义

移植后血小板减少包括下列三种。1)血小板重建不良：指移植后60天血小板低于50×109/L，粒系及红系重建良好;2)继发性血小板减少：指因感染、GVHD、血栓性微血管病等因素，血小板重建后再次降至50×109/L以下，持续7日以上;3)难治性血小板减少：指移植后60天血小板低于30×109/L，rhTPO、TPO受体激动剂以及其他常规措施(糖皮质激素、丙种球蛋白等)治疗一个月无效。

HSCT后血小板减少的发病机制

HSCT后血小板减少的发病机制主要包括巨核细胞产生减少和血小板破坏增多两方面。巨核细胞产生减少的原因包括：干细胞输注不足、植入失败、疾病复发、骨髓纤维化等;血小板破坏增多的原因主要包括：GVHD、感染、药物、移植相关血栓性微血管病(TA-TMA)。其中干细胞输注量是最主要的因素，尤其是CD34+细胞的输注量与患者移植后血小板减少有直接的相关性。不同的干细胞来源，尤其是脐带血和单倍体移植来源是移植后血小板减少的关键危险因素。血小板抗体，尤其是供体特异性抗体(DSA)也在血小板减少过程中起了重要作用。骨髓微环境内皮祖细胞数量和功能异常也会对血小板的减少造成一定影响。

韩悦教授表示，通过苏州大学附属第一医院的研究可以发现，血小板减少患者相较于血小板正常患者，重度急性GVHD、广泛慢性GVHD以及活动性感染的发生率均增高。

HSCT后血小板水平与预后

有研究显示，移植后长期的血小板减少患者的死亡率增加，而血小板一过性减少患者与非血小板减少患者的死亡率没有区别，并且合并慢性GVHD的患者，长期血小板减少患者的死亡率明显高于血小板正常的患者。韩悦教授表示，苏州大学附属第一医院的研究数据也证明了血小板重建不良的患者预后较差。此外，有研究证明，血小板植入不良会增加移植相关并发症的发生，且骨髓增生异常综合征(MDS)患者HSCT后合并血小板减少是影响患者总生存期(OS)的独立危险因素。

HSCT后血小板减少的治疗

HSCT后血小板减少的治疗包括去除可能诱因(包括停用可疑的药物、控制感染、治疗GVHD等)、血小板输注、糖皮质激素、丙种球蛋白、刺激因子(包括TPO、罗米司亭、艾曲泊帕)、利妥昔单抗、血浆置换、间充质干细胞输注以及新型治疗(如地西他滨)等。

韩悦教授表示，北京大学相关研究证明间充质干细胞的输注对减少移植后血小板减少的发生具有一定的有效性，且HSCT后30天内，35例患者(100%)都获得了造血重建并维持完全供体嵌合。近年来，对rhTPO以及TPO受体激动剂的相关研究相对较多，其可通过激活下游的JAK/STAT、RAS通路，作用于造血干细胞向巨核系分化的各个阶段，促进血小板生成以及释放。随后韩悦教授介绍了多项研究，结果均表明rhTPO以及TPO受体激动剂能够促进血小板植入。

血小板无效输注(PTR)

PTR是指患者在连续2次接受足够剂量的血小板输注后，仍处于无反应状态，临床出血表现未见改善，血小板计数未见明显增高，有时反而下降。其在血液病患者中发生率为7%-34%。有研究显示，发生PTR的患者移植后ICU入住率明显增加。恶性血液肿瘤出血合并血小板无效输注的患者使用重组人凝血因子VIIa可有效且安全地止血。韩悦教授表示，苏州大学附属第一医院进行的前瞻性、随机对照研究表明，使用低剂量地西他滨治疗移植后持续性血小板减少，可使患者明显获益，且在治疗后28天，地西他滨组和对照组的血小板反应率分别达到73.3%和19.4%。

总结

韩悦教授最后总结道，血小板减少是移植后常见并发症，能增加感染和出血风险，对预后具有不良影响。骨髓微环境异常在移植后血小板减少的发生过程中起重要作用。新型治疗方案(如地西他滨)对移植后血小板减少有较好的疗效与潜能。