一、造血干细胞移植概念

造血干细胞移植是通过大剂量放、化疗彻底破坏患者的造血及免疫系统，然后输入正常的造血干细胞，重建患者的造血功能和免疫功能，达到治疗某些疾病的目的。

二、造血干细胞移植适用的疾病

1.肿瘤性疾病：

a) 血液系统恶性疾病如急性白血病、慢性白血病、恶性淋巴瘤、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤等;

b)某些实体肿瘤：小细胞肺癌、乳腺癌、睾丸癌、神经母细胞瘤、卵巢癌、黑色素瘤等。

2.非肿瘤性疾病：

a)血液病如再生障碍性贫血、某些先天性溶血性贫血如海洋性贫血;

b)某些遗传性疾病如遗传性骨髓衰竭综合症、遗传性免疫缺陷病、遗传性代谢性疾病;

c)自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮，多发性硬化等。

三、造血干细胞移植分类

1. 自体移植

采用自己的干细胞进行的移植自体移植叫自体移植，又称自体造血干细胞挽救治疗。先将病人自身正常的干细胞细胞提取出来并储存，待患者接受大剂量放化疗后再重新回输到患者体内，以获得造血重建，其目的是增加放化疗剂量，增强疗效。

自体移植适用于骨髓尚未受疾病累及或经治疗已恢复正常的患者。如果自身骨髓受侵犯，那么被抽出的骨髓需在体外净化，清除癌细胞，待放、化疗后，再将这些“干净”的骨髓重新回输入病人体内。不同的骨髓移植中心利用不同的方法来进行体外净化。

自体移植的优点是并发症少，移植相关死亡率少，费用较低，缺点是容易复发，主要适用于淋巴瘤、骨髓瘤、部分中低危急性白血病、实体瘤及自身免疫性疾病。

2. 异基因移植

异基因移植是指采用他人干细胞进行的移植。如果供体与病人有亲属关系，称为亲缘供者移植;如果骨髓由其他非亲属提供，则称为非亲缘移植。与自体移植相比，异基因移植存在供受体抗原的差异，从而回输入受体内的供体淋巴细胞把病人自身的组织和器官当作异物来进行攻击，产生移植物抗宿主病(GVHD)。异基因移植都需要进行人白细胞抗原(HLA)检测，供受者在主要的HLA位点上符合程度越高，发生GVHD的机率就越小。

异基因移植因存在供体淋巴细胞对受体肿瘤细胞的免疫攻击(又名移植物抗肿瘤效应)，因此其优点是复发率少，是根治某些疾病的唯一手段。但其缺点是发生GVHD及感染的概率高，移植相关死亡率较高，费用较高。

3. 同基因移植

供体是与病人完全相同的同卵孪生兄弟或姐妹，供受者基因型完全相同。和自体移植一样，病人一般不会发生移植物抗宿主病。由于移植物没有肿瘤细胞污染，因此复发率较自体移植低，且并发症少，移植相关死亡率少，费用较低。

四、造血干细胞来源

1.骨髓干细胞：骨髓中富含造血干细胞，通过多部位可获得丰富的造血干细胞，相应的移植称为骨髓移植。

2.外周血造血干细胞：正常外周血的造血干细胞数量很少，不能满足移植所需。通过注射动员剂使骨髓内的造血干细胞动员进入外周血，通过机器可采集到富含造血干细胞的血液成分，用于移植，就称为外周血造血干细胞移植。

3.脐血造血干细胞：新生儿脐带血中也富含造血干细胞，利用新生儿的脐带血也可以进行造血干细胞移植。但因其所含造血干细胞的数量较少，既往脐血移植主要限制在儿童。近年随着双份脐带血移植技术的成熟，脐带血移植亦可用于成年人。采集脐血对胎儿和母亲都没有影响。

五、移植供者的分类

1.同胞全相合供者：指配型完全相合的同胞 兄弟姐妹，是异基因移植来源的首选，然而两个同胞之间配型完全相同的概率仅仅25%。在我国，多数家庭为独生子女家庭，HLA相合同胞供者的概率较低。

2.非血缘供者：来源于非血缘供者库的志愿者。我国成立有中国造血干细胞捐献者资料库(CMDP)。截至2017年2月止，中华骨髓库登记供者已超过200万，为超过6千名患者提供了非血缘干细胞。其次为台湾慈济骨髓库，登记供者超过30万。由于找到HLA匹配非血缘供者的机率因骨髓库容、民族及受者HLA基因型而有差异，且非血缘关系志愿供者查需一定周期，平均大约3-4个月，而部分患者病情又不允许等待，因此仅适用于部分患者。

3.非血缘脐血：具有查询迅速、无需等待、且HLA要求较低等优点。脐带血移植的优势是GVHD发生概率低，但植入失败率较高，植入缓慢，感染发生率较高，且由于移植后无法行供者淋巴细胞输注，限制了其在高危及难治复发患者中的使用。

4.亲缘单倍体相同供者：有可称为半相同移植或单倍体移植，指亲缘之间配型仅部分相同，且相同的位点位于一条染色单体。几乎所有病人均有至少一位HLA单倍体相合亲属供者，包括父母、子女、兄弟姐妹、父母的兄弟姐妹及堂表亲等。单倍体相同移植的优点是供者来源广泛，无需等待，缺点是由于HLA配型不完全相同，移植后GVHD及感染等并发症较高，费用比全相合移植高，用于必须移植而没有全相合供者或原发病无法等待的患者。

六、干细胞移植的适应疾病及最佳时机

1.急性白血病：通过诱导化疗可达到完全缓解，第一次完全缓解期是移植最佳时机，缓解后根据病情可选择直接移植或巩固化疗2-4个疗程移植，尽可能减少体内残留的肿瘤细胞后进行。低危患者可选择自体移植，高危患者选择异基因移植，中危患者根据配型情况可选择自体移植或异基因移植。

2.慢性髓性白血病：由于酪氨酸激酶抑制剂的应用，慢性期一般无需移植，若用药过程中出现疾病加速或急变，最好通过耐药基因突变检测，选择敏感药物再次将病情控制到慢性期后移植，一般选择异基因移植。

3.骨髓增生异常综合症：国际预后指数评分为低危患者一般无需移植，但输血依赖患者，如果有全相合供者，可行异基因移植;国际预后指数评分为高危险度的患者，只要有合适供者，宜尽早进行异基因移植。一般移植前无需接受化疗，转化为白血病的患者可用去甲基化药物联合小剂量化疗降低肿瘤负荷后移植。

4.重症再生障碍性贫血：年龄小于50岁，如果有同胞全相合供者，宜尽早进行异基因移植(50-60岁，根据患者体能状况，脏器功能，合并症及患者意愿进行选择)。若无同胞全相合供者，可在免疫抑制剂治疗失败后考虑其他供者移植如非血缘移植，脐带血移植或单倍体相同移植。若患者预测免疫抑制剂效果差，或病情严重无法等待至起效时间(如发病年龄小，分型为极重型，合并严重感染，血制品输注无效)，可不行免疫抑制剂治疗直接行非血缘或单倍体相同移植。

5.恶性淋巴瘤：分期为3-4期，预后评分为高危，侵袭性偏高的类型，可考虑自体移植，一般在化疗3-5个疗程后进行。难治复发患者可将行挽救性自体移植。部分高侵袭性类型如晚期NK/T细胞型，部分伯基特淋巴瘤，淋巴母细胞淋巴瘤，或者高增殖活性,或检测到一些不良预后基因突变如同时存在MYC,BCL2/BCL6，或者合并噬血细胞综合症者，可考虑异基因移植。

6.多发性骨髓瘤：一般选择自体移植，在化疗达到完全缓解或接近缓解后进行，难治复发患者可将行挽救性自体移植。年轻极高危或难治复发患者也可考虑异基因移植。

7.某些实体肿瘤：如肺癌、乳腺癌、睾丸癌等，一般需要化疗达到完全缓解或接近缓解后进行移植，通常进行自体移植。

8.自身免疫性疾病：部分类型如系统性红斑狼疮，多发性硬化，混合结缔组织病等，常规药物控制不佳者，可考虑进行自体移植。

9.一些遗传性疾病：如遗传性骨髓衰竭综合征，遗传性免疫缺陷病，诊断后尽早行异基因移植。

七、造血干细胞移植费用

1.自体移植，首次住院费用一般在10-15万元。

2.同胞全相合异基因移植，首次住院费用一般在20-30万元。

3.非血缘关系异基因移植，首次住院费用一般在20-40万元。

4.脐带血移植，首次住院费用一般在20-40万元。

5.单倍体相同移植：首次住院费用一般在30-50万元

以上费用是指在不出现严重感染，GVHD等并发症时，若出现以上并发症，移植费用将有所增加，具体取决于并发症严重程度。

八、造血干细胞移植成功率

1.早期植入率：一般清髓性移植的植入率为97%-99%，非清髓移植的植入率在90%左右;

2.长期生存率：

指完全脱离原发病，且无危及生命的并发症，一般评估的时限是5年，也就是医学上所说的5年生存率。移植后长期生存率受多种因素影响，如原发病危险程度，缓解状态(缓解期，复发期)，移植前身体状况，供受者配型情况，供受者年龄等多种因素影响。白血病在疾病早期行全相合移植长期生存率约70-80%，疾病中晚期则生存率大大下降，若进展期移植，长期生存率只有10-20%。不全相合移植由于移植相关死亡率较高，长期生存率较全相合移植低10-20%。良性疾病如再生障碍性贫血，早期MDS等，由于无原发病复发因素，长期生存率较白血病高10-20%。因此，为提高生存率，选择最合适的移植时机以及最佳供者至关重要，尽量在疾病早期根据危险度决定是否移植，尽早行HLA配型，有同胞全相合供者的患者，疾病缓解后尽快移植，无同胞全相合供者的患者，尽早在中华骨髓库或台湾骨髓库申请非亲缘供者查询，避免在等待供者的过程中耽误了最佳的移植时机。高危患者，即使无同胞全相合供者及匹配较好的非血缘供者，单倍体相同供者亦可选择。

九、造血干细胞移植过程

(一)大概分三个阶段

1.预处理：输注干细胞前给患者接受大剂量化疗或化疗联合放疗，以尽可能地杀伤体内残留的恶性细胞，为供者的造血干细胞准备“空间”，同时抑制供者，患者双方的免疫系统，避免排斥，减少移植物抗宿主病。

2.输注造血干细胞：输注供者的造血干细胞。输注的方式是静脉输注，来源包括骨髓，外周血干细胞或脐带血干细胞。

3.移植后并发症的处理：供者造血干细胞在患者体内植活及植活后处理脏器毒性及感染、移植物抗宿主病、复发等合并症。

(二)治疗周期：

1.预处理一般5-10天，因疾病不同方案有可能不同。

2.输注供者造血干细胞1-2天，根据移植方式，细胞计数不等。

3.细胞输注后一般2至3周供者细胞植活，植活后患者病情稳定可以出仓。

4.根据患者病情不同移植方式不同，出仓后大多住院观察1-2月。

5.患者病情稳定后出院，出院后门诊定期随访。

6.一般大多数病人移植后1-2年后可以恢复正常生活。