MM好发于老年人，半数以上患者年龄大于70岁，随着年龄增加，与年龄相关的体能状态以及合并症均已证明与更高的治疗中断及非血液学毒性相关1，故老年衰弱患者的诊治和管理一直是广大研究学者及临床医生关注的热点。第65届美国血液学会(ASH)年会公布了多项探讨老年新诊断MM(NDMM)患者衰弱评分体系及治疗的摘要，不仅有国外的前瞻性研究，更有中国河北大学附属医院薛华教授4篇摘要入选，本文将详细剖析本次ASH中的老年衰弱患者从评价到治疗相关重点摘要。

老年衰弱评估探索中国之声亮相ASH，助力动态监测衰弱状态

老年衰弱是影响MM预后的重要因素，应用衰弱评估工具识别不同的衰弱状态，给予个体化治疗是提高老年MM生存的关键所在。目前的衰弱评估工具主要有IMWG-FI、IFM简化评分、Facon衰弱量表、骨髓瘤研究联盟风险特征(MPR)、Mayo衰弱指数及Ancona衰弱评分等。

鉴于各评价体系纳入的参数并不完全相同，识别出的衰弱患者的预期生存不一致，为探索各衰弱评价系统的一致性，河北大学附属医院薛华教授团队回顾性分析了84例≥60岁的NDMM患者的临床资料，分别使用IMWG-FI、Mayo衰弱指数、IFM简化评分和MRP评分进行系统性评估，根据不同的评估工具比较患者的无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)(Poster 1975)。结果显示，四种衰弱评估工具的一致性较低，共有64例(76.2%)患者被至少一种工具定义为衰弱。其中，48例(75.0%)患者被至少两种工具确定为衰弱，而只有14例(21.9%)患者被四种工具确定为衰弱。相较于Mayo评分和IFM简化评分，MRP评分和IMWG-FI表现出更高的一致性和更好的预后分层效率，IMWG-FI评估非衰弱组和衰弱组的中位OS分别为未达到和15.5个月(P=0.01)，中位PFS分别为42.5个月和10.0个月(P=0.011)。MRP评分显示，非衰弱组和衰弱组的中位OS分别为未达到和15.0个月(P<0.001)，中位PFS分别为42.5个月和9.0个月(P<0.001)。因此，将MRP评分与IMWG-FI相结合，可有效提高对老年衰弱NDMM患者的识别能力2。

目前MM指南共识均推荐IWMG-GA为现有衰弱评估工具中的“金标准”，但IWMG-GA应用起来仍有较为耗时，具有一定主观性，在动态评估中欠缺灵敏性的特点，还需进一步探索更为简便、易获得、客观且能够动态评估的衰弱评估工具。薛华教授对以步速和握力等客观且易获得的参数作为衰弱评估工具进行了初步探索，同时步速及握力也是肌肉减少症的重要诊断参数，有助于对患者衰弱状态进行判断(Poster 3371)。研究共回顾性纳入47例≥60岁的NDMM患者，入组患者均完成124次IMWG-GA、131次步速和129次握力测试。结果显示，步速和握力在评估老年衰弱NDMM中具有较高价值，动态监测在临床实践中简单可行。肌肉减少症与衰弱的关系以及动态评估的作用仍需进一步探索3。

基于动态衰弱评估调整治疗，改善老年NDMM患者生存获益

由蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂和地塞米松组成的三联方案是NDMM患者的常用治疗方案，但部分老年/衰弱患者可能难以耐受，需要优化老年MM的整体治疗方案，避免治疗不足或者治疗过度。

河北大学附属医院薛华教授团队研究对2018年1月1日至2023年4月1日老年NDMM患者(中等健康组与衰弱组)治疗的有效性进行了回顾性分析(Publication only)。研究共纳入45例NDMM患者，其中37例评估为衰弱，初始接受硼替佐米联合地塞米松(BD)或伊沙佐米联合地塞米松(ID)的低强度方案。经评估两组患者在严重不良事件、停药和早期死亡方面的发生率均有所下降。在衰弱状态改善后，高危患者或疗效较差患者的治疗强度增加(添加第三种药物)。在整个研究中，最佳ORR为82.2%，这种新的治疗策略结合了衰弱状态的动态变化、细胞遗传学危险因素、疗效评估和治疗的动态调整，显示了两种不同程度衰弱患者的疗效改善4。

薛华教授另一项回顾性研究纳入2018年1月1日至2023年4月1日接受ID方案的21例老年衰弱NDMM患者，通过动态衰弱评估来调整治疗强度(Publication only)。患者疗效良好，ORR达85.7%，停药率低，无严重不良反应，无早期死亡。在治疗期间，患者衰弱状态随着时间和治疗的推移而动态改变。随访9.0个月后，未达到PFS和OS，患者总体耐受性良好，主要为1～2级不良反应。该研究表明，对于老年衰弱NDMM人群，低强度治疗开始，根据衰弱评估动态调整治疗，制定个体化治疗方案，实现了疗效与安全性的结合5。

衰弱状态影响临床决策，达雷妥尤单抗优化治疗选择

不适合移植NDMM(TIE NDMM)患者的临床结果具有异质性，很大程度上取决于衰弱程度。HOVON-143研究为首个专门针对老年衰弱NDMM的多中心2期前瞻性研究，给予9周期达雷妥尤单抗联合伊沙佐米、地塞米松(DID)方案诱导，后给予2年DID维持治疗或直至疾病进展，其中ORR为78%，对于老年衰弱MM，DID疗效确切。

本次ASH年会发布了HOVON-143研究评估了TIE NDMM患者动态衰弱评估对临床结局的影响(Oral 342)。该研究纳入的衰弱患者通过IMWG-FI评分定义，结果显示，排除6例因年龄>80岁评估为衰弱的患者，在29例衰弱患者中，14例(48%)患者的衰弱评分得到改善，其中5例患者由衰弱状态成为中等健康状态，1例患者变为健康状态。在39例中等健康患者中，有6例(15%)患者评分变为健康。生存分析显示，衰弱评分在治疗过程中有所改善，其改善与更高的生存率相关(HR 0.58，95%CI 0.42 – 0.79，P<0.001)。该项研究表明，在DID治疗期间，近一半的衰弱患者和15%的中等健康患者的衰弱评分有所改善，这使得大量患者被重新分类为中等健康或健康，而衰弱评分的改善与生存期延长有关6。

总结

老年衰弱NDMM患者由于合并多种基础疾病、治疗耐受性差和易感染等原因，在临床治疗中面临诸多挑战，因此精准识别并个体化治疗对这部分患者群体至关重要。今年ASH年会的相关研究显示，对于老年MM，动态衰弱评估更具有预后价值，需要基于动态衰弱评估调整治疗方案。MRP评分与IMWG-FI相结合，可有效提高对老年衰弱NDMM患者的识别能力，同时步速和握力等简单易测易获得的评估方法，在衰弱评估尤其是动态评估中展现了潜力。在治疗过程中，低强度治疗起始，依据动态衰弱评估调整治疗，可保障疗效与安全性，进一步改善衰弱患者生存结局。基于达雷妥尤单抗的治疗DID方案在老年衰弱患者中表现出积极结果，未来随着更多研究的开展，有助于老年衰弱NDMM患者获得更优生存。