嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)疗法在复发难治性(R/R)血液恶性肿瘤的治疗中疗效显著，但CAR-T治疗的相关不良反应仍是其推广应用的一大挑战，血液学相关表现多为血细胞减少，这也是临床医生关注的一大热点。那么目前关于CAR-T后血小板减少的进展有哪些呢?华中科技大学同济医学院附属协和医院梅恒教授在第三届中国血液学科发展大会上以“CAR-T后血小板减少临床研究进展”为题，从两个病例为切入介绍了研究进展。

患者病例

病例1：49岁女性，2018年因下腰背部疼痛和贫血诊断为lgAK型MM(R-ISS I期)(del13q14)，常规化疗无效后，在2019年接受BCMA×CD38双靶点CAR-T治疗，治疗后获得了持续的完全缓解(CR)。回输后第15个月，出现孤立性血小板减少，骨髓细胞学未见巨核细胞。实验室检查排除结缔组织疾病和感染等继发血小板减少原因后，初步诊断为原发免疫性血小板减少症(ITP)。患者接受检查发现，单克隆抗体特异性血小板抗原固定术(MAIPA)检测为GPIIB/GPIIIA阳性，TPO浓度为397.2pg/mL。后续接受重组人血小板生成素(rhTPO)+艾曲泊帕治疗后，血小板计数稳定升高，骨穿可见巨核细胞。

病例2：72岁男性，2016年诊断为MM(R-ISS，II期，轻链κ型)，t(11;14)(q13;32)，接受常规化疗耐药后，在2021年接受BCMA×CS1双靶点CAR-T治疗，患者在治疗第一天后出现血小板下降，治疗一个月后血小板计数也出现持续的下降，接受rhTPO治疗无效，骨髓细胞学未见巨核细胞。患者接受检查发现，MAIPA检测为GPIIIA阳性，TPO浓度为1280pg/mL。后续接受CD20单抗治疗，血小板稳定升高，骨穿可见巨核细胞。

梅恒教授表示，对两个病例进行对比，均不是原发性肿瘤导致的血小板减少，患者分别在回输后15个月和回输后1个月发生孤立性血小板减少，符合ITP诊疗特点。MAIPA检测和TPO浓度检测在治疗患者出血情况的过程中起到了指导作用。患者1在接受TPO后获得缓解，患者2对TPO-RA治疗无效，原因可能是其远高于正常水平的TPO浓度。

CAR-T后血小板减少是常见的血液学毒性表现

一项针对接受CD19 CAR-T治疗的R/R B细胞恶性肿瘤患者的回顾性研究，共纳入29例患者，其中25例(86%)缓解患者在CAR-T治疗后出现血小板减少，其中16例在预处理后和回输前出现血小板减少，8例(28%)患者出现严重血小板减少。22例(76%)患者出现晚期(第21天之后)血小板减少，其中6例(21%)患者为严重血小板减少。梅恒教授表示，在整个CAR-T治疗过程中的前28天内有两个时间点易发生血小板减少，第一个是在回输前，另一个是回输反应结束后。由此可见，CAR-T后血小板减少是一种常见的血液学毒性表现。

CAR-T后血小板减少也影响着生存预后，Cancer Management and Research杂志上的一篇研究报道了全血细胞的减少与预后的相关性，研究结果显示，血小板减少的持续时间与PFS、OS相关，中性粒细胞减少似乎与生存结果没有相关性，贫血与生存结果相关性最强。

CAR-T后血小板减少的相关危险因素

目前，CAR-T后血小板减少的相关病例早已屡见不鲜，这引起了国内外学者的广泛关注，并在这一领域展开了更深入的探索。一项多中心、回顾性的真实世界研究纳入258例接受Axicabtagene Ciloleucel或Tisagenleculecel治疗的R/R大B细胞淋巴瘤患者，提出了免疫治疗相关血液毒性的预测模型CAR-HEMATOTOX。研究结果显示，≥3级的血小板减少症发生率62%。血小板减少的中位发生时间为0天(范围0-38天)，中位持续时间为32天(范围1-64天)。血小板减少在预处理后开始，并在回输后2个月内降到最低点。高CAR-HEMATOTOX评分的患者中性粒细胞减少持续时间显著延长(12 vs 5.5天;P<0.001)，且存在较高的严重血小板减少发生率(87% vs 34%;P<0.001)和贫血发生率(96% vs 40%;P<0.001)。

梅恒教授表示，CAR-T后血小板减少的发生呈现双相性，第一次血小板减少可能与预处理相关，与细胞因子释放综合症(CRS)发生时间有相关性;第二次血小板减少可能与骨髓造血储备相关。CAR-T细胞治疗前患者的骨髓造血储备及炎症状态是决定治疗后血细胞减少延迟恢复的关键临床特征，有助于血液学毒性的风险分层管理。

关于CRS是血小板减少的危险因素，有研究结果显示，CRS等级越高，血小板减少越严重，血小板下降速度越快。此外，血小板水平与铁蛋白、IFN-γ和IL-10峰值呈负相关，其与IL-6，CRP，IL-2也呈负相关，但R值更低。严重血小板减少症(ST)的持续时间与CRS等级、CRS的持续时间和恢复时间细胞因子(IL-6、IL-10和IFN-γ)及某些血清生物标志物(铁蛋白、D-二聚体)呈正相关。

另外，一篇研究也报道了较高的铁蛋白水平是ST延迟恢复的独立危险因素。回输后第28天血小板计数与预处理前血小板计数和转化生长因子-β(TGF-β)峰值浓度呈正相关，与CRS水平呈负相关。较低的TGF-β浓度可能反映血小板生成减少或与CRS相关的血小板消耗，维持较高的TGF-β浓度可能有助于维持CAR-T激活过程中的免疫稳态。梅恒教授表示，在未来的免疫治疗中，TGF-β在免疫稳态中的“角色”值得进一步探索。

CAR-T治疗后发生ITP的相关机制

我们在临床实践中观察到一些患者在CAR-T治疗后发生ITP，无独有偶，在一些杂志上也看到了相关的病例报道。Regenerative Therapy杂志报道了一例复发/难治性MM患者接受BCMA CAR-T治疗7个月发生ITP的病例，患者使用rhTPO 15,000U/day和免疫球蛋白400 mg/kg/day治疗5天后血小板计数恢复正常，且随访一年无复发。另外，J Immunother Cancer杂志上报道了一例R/R DLBCL患者接受CD19 CAR-T治疗4个月后仍存在4级血小板减少和3级贫血的病例，患者经罗米司亭治疗后不成熟血小板分数(IPF)和血小板计数均得到提高。TPO-RA的应用减少了输血需求和患者负担。

结合以上病例报道可以看出，除血液学毒性外，一些患者接受CAR-T治疗后会出现孤立性血小板减少，且实验室检查结果和治疗特点符合ITP诊断标准，但发病机制尚不明确。那么CAR-T治疗后发生ITP的机制是什么呢?

既往研究表明ITP发生发展的核心因素是自我耐受的丧失，促炎表型增强，抗炎表型受损(患者Th1/Th2亚群失衡，Th17亚群激活，调节性细胞亚群和TGF-β水平受损)。其次，CRS发生过程常伴随IL-6、IL-10、CRP等炎性指标的升高，指标升高提示内在免疫环境在改变。基于这些研究结果，梅恒教授提出猜想：CAR-T治疗后体内细胞因子及炎症指标的变化导致免疫紊乱，此外分子模拟及抗原暴露诱导易感个体对血小板的自身免疫反应也可能是ITP发生的基础，并同时开展了相关的基础试验。

CAR-T相关出凝血障碍(CARAC)中的血小板减少

CARAC是指CAR-T细胞回输后的近期内(绝大多数在28天内)，与细胞因子释放相关，患者发生出血和/或血栓并且伴随血小板下降及凝血指标异常的临床现象，这一概念由梅恒教授团队首次提出。2021年，国际上开始重视CARAC的相关问题，并提出患者在CAR-T治疗后，应该对血液相关指标进行检测。

最近梅恒教授团队在CAR-T治疗患者样本中发现血小板内皮细胞黏附分子(PECAM-1)与CARAC的发生及预后密切相关，因此开展了相关试验，通过对PECAM-1结构和功能研究，阐明其在血管稳态和炎症反应中发挥重要作用。

CAR-T后血小板减少的诊断与治疗

CAR-T后血小板减少的诊断

结合前面病例、研究的解读和临床中遇到的问题，对CAR-T后血小板减少的诊断进行了总结：

1.原发病评估和CAR-T细胞监测：对患者的原发病进行评估，确认是肿瘤或CRS引起的血小板减少，因此需要对细胞因子、淋巴细胞亚群和CAR-T细胞计数监测，以评估骨髓造血情况及外周免疫状态;

2.出凝血指标监测：监测FIB、APTT、PT、DIC等传统出凝血指标和血栓弹力图来确认是否存在出凝血功能障碍;

3.ITP的特异性监测：监测TPO浓度和MAIPA。

梅恒教授表示，TPO浓度和MAIPA监测并未写入指南中，未来需要写到新的CAR-T治疗并发症管理的专家共识中，使患者尽早诊断，及时接受治疗。

CRS管理

CRS是CAR-T后血小板减少发生的危险因素之一，也是内皮损伤的诱因，因此控制CRS是必要的干预措施。可以通过细胞因子拮抗剂进行治疗，CRS常见IL-6等细胞因子的升高，NCCN CAR-T治疗相关毒性管理指南中已将托珠单抗、司妥昔单抗及Anakinra(阿那白滞素)等细胞因子拮抗剂作为CRS患者的推荐用药。另一种药物为糖皮质激素，作为免疫抑制剂，可快速抑制炎症反应，有效缓解CAR-T治疗后CRS，但由于其对CAR-T细胞的抗肿瘤疗效可能存在潜在不良影响，应结合具体的临床情况酌情使用。

升血小板治疗

既往临床实践及相关病例报道证明，ITP治疗药物对CAR-T后血小板减少患者有效，并可减少输血需求和患者负担。ITP相关特异性检查MAIPA和TPO检测有助于治疗选择：

1.GP I ba (+)患者对激素和IVIG的治疗反应较差;

2.TPO水平升高与对TPO-RAs无反应之间相关;

3.抗血小板自身抗体阳性患者可能对CD20单抗反应更佳。

CARAC防治

动态监测、早期识别、根据CRS进行分级干预是CARAC防治的核心。主要通过控制CRS、替代治疗(主要是输注血制品：血小板、血浆、纤维蛋白原等)、抗凝治疗、抗纤溶治疗和其他治疗(抗感染、抗炎等对症支持治疗)对CARAC进行防治。具体管理路径如下。

总结

梅恒教授总结道，随着免疫治疗的不断应用，在临床上观察到许多CAR-T治疗后的患者出现血小板减少，目前临床上主要根据MAIPA和TPO浓度检测结果指导患者用药，但CAR-T后血小板减少的相关机制尚不清楚，希望与相关方面的专家一起合作，对上文中提到的未被证实的猜想和假设进行验证，早日解决CAR-T后血小板减少的临床问题。