多发性骨髓瘤(MM)是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓克隆性浆细胞异常增生，异常的浆细胞产生无免疫功能的抗体，进而引起免疫监视破坏、抗体生成受损等免疫功能失调。研究显示，MM患者病毒感染风险是普通人的10倍1。新型冠状病毒(SARS-COV-2)是近年全球范围内流行的一种β属冠状病毒，可引起喷嚏、流涕、咳嗽、咽痛等上呼吸道症状及高热等症状，严重者可能出现呼吸衰竭、脓毒血症甚至死亡。来自EHA的一项全球多中心流行病学调查显示，MM合并SARS-COV-2感染的患者死亡率高达33%，而来自西班牙、法国的研究提示MM合并SARS-COV-2感染的患者重症率是非肿瘤患者的2倍2,3。此外，针对MM的治疗常常会引起血细胞，尤其是中性粒细胞下降的风险，这可能进一步加重新冠病毒感染，进而增加重症/危重症转化率和死亡率。

塞利尼索(商品名：希维奥®)是全球首个口服选择性核输出蛋白(XPO1)抑制剂，已于2021年12月获中国国家药品监督管理局(NMPA)批准用于MM的治疗。既往基础研究显示，塞利尼索可以阻断SARS-COV-2与宿主细胞的结合、抑制病毒复制和炎症因子风暴4。因此，对于肿瘤治疗需求迫切的MM合并SARS-COV-2感染的患者，塞利尼索可能是潜在的治疗选择之一。值此之际，医脉通特邀陆军军医大学第二附属医院(新桥医院)向茜茜教授分享塞利尼索治疗新诊断MM合并SARS-COV-2感染的病例体会，陆军军医大学新桥医院张曦教授对该病例进行点评!

患者病史

患者，女，51岁，2022年10月无明显诱因出现腰背部疼痛，后逐渐出现双侧季肋区疼痛，活动时加重，外院诊断为MM。12月15日患者出现乏力、低热伴咳嗽，查新冠核酸阳性，给予止痛、退热、抗感染等对症处理，体温降至正常。随后，患者骨痛症状加重，全天基本只能平卧，无法坐立，伴乏力、恶心、纳差，体重减轻约3kg。12月26日就诊于我科，复查新冠核酸仍为阳性，遂收入院。

辅助检查

胸部CT：双肺散在炎性病变;纵隔淋巴结增大;右侧胸腔少量积液;双侧肱骨、锁骨、肩胛骨、胸骨、多发椎体及肋骨多发斑片状低密度影，右侧第4前肋、第10后肋周围见软组织肿块影。

颈胸腰椎MRI：颈椎、胸椎、腰椎、骶椎多发骨质破坏并周围软组织局部增厚，考虑转移瘤或浆细胞瘤、淋巴瘤等。

腹部CT：肝脏、脾脏多发低密度灶，囊肿?;盆腔少量积液;右侧多发肋骨、双侧髂骨、骶骨、胸腰椎多发骨质破坏，转移瘤不能除外。

骨密度检测：骨量减少。

颅脑MRI：颅内未见异常，额骨左侧及双侧顶骨局部信号异常。

骨髓穿刺细胞学：有核细胞增生明显活跃，浆细胞系明显异常增生，以原幼浆细胞为主占14%，形态学特征与多发性骨髓瘤相符。

骨髓活检：骨髓增生活跃，异型浆细胞可见，免疫表型符合MM。

FISH检查：MM相关基因阴性。

染色体核型分析：39-48，X，-X，-4，+6，-8，-16，+17，+17，+18，-20，del(21)(ql2)，-22，+mar1，+mar2，+mar3，+mar4[CP2]/46，XX[18];镜下分析20个中期分裂相，其中2个为涉及多条染色体参与的复合核型。

骨髓流式细胞学：TPC占NC 12.28%，单克隆浆细胞占TPC 98.78%。

血常规及生化：WBC：5.18×109/L;NEUT：3.75×109/L;HGB：85g/L↓;PLT：118×109/L;LDH：1159.2IU/L↑;β2微球蛋白：5.42mg/L↑;钙3.10mmol/L↑;尿酸427.5umol/L↑;B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)528.00pg/ml↑。

免疫学检查：IgG 5.62g/L、IgA 0.19g/L、IgM 0. 19g/L、IgD 0g/L、IgE 0IU/ml;血清κ轻链4.02g/L、血清λ轻链2.44g/L、κ/λ比值1.65、血清M蛋白含量0.33g/L;尿M蛋白含量0.44g/24h、尿κ轻链<1.85mg/dL、尿λ轻链56.8mg/dL。血清游离κ轻链5.85mg/L、游离λ轻链419.10mg/L、Fκ/Fλ比值0.014;尿游离κ轻链15.09mg/L、尿游离λ轻链1630.75mg/L、Fκ/Fλ比值(尿)0.009(图1,2,3)。

心脏彩超：左房稍增大，左室舒张功能减退，EF 72%。

淋巴细胞相关细胞因子测定：IL-10(Th2)：6.14pg/mL↑。

图1. 血清蛋白和尿液蛋白电泳图谱

图2. 血清免疫固定电泳检查报告

图3. 尿本周氏蛋白电泳检查报告

诊断

1.多发性骨髓瘤，λ轻链型，DS分期Ⅲ期，ISS分期II期，R-ISS分期II期，高危组

2.多发性骨髓瘤髓外侵犯

3.高钙血症，高尿酸血症

4.新型冠状病毒感染普通型

5.肺部感染

一线治疗

2022年12月29日：给予XRd(塞利尼索40mg 2次/周+来那度胺10mg 1次/日d1-d21+地塞米松10mg 2次/周)方案治疗，并予止吐、保胃、碱化、止痛、降钙、改善骨质破坏等对症支持治疗;予以头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗。

疗效评估

患者精神、食欲恢复，骨痛症状改善明显，一周后可下床缓慢步行。

治疗第7天，复查新冠核酸阳性;治疗第14天，复查新冠核酸阴性。

血钙、尿酸(图4)、心衰标志物(图5)、乳酸脱氢酶(图6)降至正常。

图4. 尿酸治疗后变化情况

图5. NT-ProBNP治疗后变化情况

图6. LDH治疗后变化情况

2023年1月10日，复查胸部CT示：与2022-12-27片比较：肺部炎症有所吸收(图7)，肺部感染情况好转;肋骨骨质破坏并周围肿块软组织肿块有所缩小，较大肿块软组织肿块体积缩小约25%(图8)。

图7. 治疗前后胸部CT变化

图8. 治疗前后肋骨周围较大肿块软组织肿块体积变化情况

2023年1月12日，患者出院休息，继续规律服药。目前一般情况良好。

总结

本例患者为初治MM伴髓外浆细胞瘤(EMD)，同时合并SARS-COV-2感染，塞利尼索联合来那度胺和地塞米松的治疗14天后，不仅软组织肿块缩小近25%，肿瘤负荷明显减轻，肺部炎症也有所吸收，肺部感染明显好转，新冠病毒核酸转阴。安全性方面未出现明显的骨髓抑制和胃肠道反应，心肾功能治疗后亦有所好转。