偏头痛是一种由神经-血管功能失调导致的高度失能的发作性疾病，已影响全球超过十亿人。其特征表现为中至重度头痛，常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等症状 ，严重影响病人的工作与生活。

在偏头痛急性期的治疗实践中仍面临一系列挑战，包括药物选择不当、治疗不足、安全性与耐受性不佳，以及因过度使用镇痛药物而导致的头痛慢性化。近年来随着新型药物的研发与非药物治疗手段的进步，偏头痛急性期治疗策略得到了优化，涌现出多种新疗法。中国医师协会神经内科医师分会、中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会共同发起制订偏头痛急性期治疗指南，旨在进一步提升偏头痛急性期治疗效率。

偏头痛急性期的治疗目的

偏头痛急性期治疗的目的是快速且持续地解除头痛及相关伴随症状，恢复生活、职业、学习及社会能力，减少不良事件的发生、经济及医疗资源消耗。如果头痛发作频率较高，需结合预防治疗。

疗效评判标准

常用治疗有效性的评价标准包括：

①2小时内无疼痛；

②2小时内最困扰病人的伴随症状（MBS，即恶心、呕吐、畏光或畏声）消失；

③2小时后疼痛缓解，即由中重度疼痛转为轻度或无痛；

④3次发作中至少2次有效；

⑤治疗2小时内头痛消失，且24小时或48小时内无头痛复发或未进一步服用镇痛药物。

偏头痛急性期的药物治疗

1.选药原则：

偏头痛急性期用药分为非特异性药物（如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药[NSAIDs]、含咖啡因的复方制剂）和特异性药物（如曲普坦类、吉泮类、地坦类、麦角胺类药物）。

偏头痛急性期治疗首选NSAIDs或对乙酰氨基酚。若按照推荐药物的使用剂量和使用时机服药后治疗无效、仅部分有效或不能耐受，或有禁忌证的病人，则可选择特异性药物治疗，如曲普坦类、吉泮类和地坦类药物。

偏头痛急性期的非特异性和特异性药物治疗推荐见表2和表3。

2.用药时机

研究显示大部分病人头痛发作后60分钟内疼痛强度就已升至中-重度，此时药物反应变差，故推荐对于发作性偏头痛，无论选择何种急性期治疗，都应在头痛出现后尽早使用，以提高急性期药物的疗效，并迅速缓解失能。

3.用药频率

偏头痛急性期用药需避免药物过度使用，若病人在应用预防性治疗的情况下仍存在药物过度使用，应调整急性期和预防性治疗方案。

急性期药物及其用药频率通常为：

①NSAIDs、对乙酰氨基酚、拉米地坦平均每周不超过2～3天，每月不超过10天；

②曲普坦类药物平均每周不超过2天，每月不超过8天；

③含咖啡因的复方制剂平均每周不超过2天，每月不超过8天。

偏头痛急性期的非药物治疗

头痛的自我管理非常重要，包括生活方式的调整、避免诱发因素等。目前有许多非药物疗法也可以用于偏头痛急性期治疗，这些疗法可以与药物联合使用，也可以在病人对常规药物治疗不耐受或存在药物禁忌时单独应用。

主要包括远隔神经调控、经颅磁刺激、迷走神经刺激、三叉神经刺激、枕-三叉神经联合刺激等神经调控治疗，以及针刺、催眠、生物反馈和认知行为疗法等。偏头痛急性期非药物治疗推荐见表4。

特殊人群治疗

1. 妊娠、哺乳期病人治疗

妊娠期和哺乳期的急性期偏头痛治疗首选非药物治疗。

➤ 妊娠期

• 若非药物治疗效果不佳，妊娠期药物治疗首选对乙酰氨基酚，但建议尽可能减少使用频率，尤其在孕晚期。

• 曲普坦类药物在妊娠期使用的研究有限，基于人群和登记的研究显示应用曲普坦类药物不增加出生缺陷比例，其中舒马普坦导致出生缺陷发生率为最低，推荐为二线治疗。

• NSAIDs（如布洛芬、阿司匹林和萘普生）仅可用于妊娠中期。由于前列腺素对胚胎植入至关重要，对计划怀孕的女性不推荐使用NSAIDs。

• 若伴随恶心或呕吐，或疼痛缓解不充分，可联合甲氧氯普胺治疗。

• 外周神经阻滞（利多卡因、罗哌卡因）是安全可行的。

➤ 哺乳期

• 哺乳期药物治疗首选对乙酰氨基酚、布洛芬和双氯芬酸。

• 因曲普坦类药物的蛋白结合程度高，乳汁中浓度低，可作为NSAIDs效果不佳的次要选择，舒马普坦是最常用的药物。

• 因神经阻滞所用药物不会大量进入乳汁，可以进行周围神经阻滞。

• 在新的证据出现前，降钙素基因相关肽（CGRP）相关的单克隆抗体和受体拮抗剂应避免在哺乳期使用。

2. 心脑血管疾病病人治疗

• 有脑卒中、冠心病或难以控制的高血压病人，对乙酰氨基酚可作为一线治疗方案。

• 拉米地坦并不增加心血管疾病风险，可作为合并心脑血管疾病病人急性期偏头痛治疗的二线治疗方案，但此药物目前国内尚未上市。

• 吉泮类药物无直接收缩血管的作用，仅可抑制CGRP诱导的血管扩张，其临床研究未排除稳定心血管疾病的受试者，并显示了良好的安全性和耐受性，目前尚未发现吉泮类药物导致急性心脑血管疾病事件的文献报道，可作为合并心脑血管疾病病人急性期治疗的二线治疗方案。

• NSAIDs可用于心脑血管疾病病人的急性期治疗，但应尽量减少使用次数，以避免出血和血栓事件。近期发生卒中或心血管事件的病人应避免使用。若因偏头痛急性发作需要使用NSAIDs，建议同时应用质子泵抑制剂，以降低胃肠道出血风险。

• 多年来，曲普坦类药物与心血管事件的相关性一直备受争议。目前曲普坦类药物仍禁用于心脑血管疾病病人。

• 麦角胺或双氢麦角胺可持续收缩血管，引起血压升高、冠状动脉痉挛及心肌缺血，心血管疾病病人禁用。

3. 儿童及青少年病人治疗

与成人病人相比，儿童（6～11岁，含11岁）及青少年（12～17岁，含17岁）病人的双侧头痛更为多见，持续时间多较短。对于头痛持续时间较短的病人，仅卧床休息就可以缓解。首先推荐非药物治疗，如果非药物治疗无效，则启动药物治疗。治疗的评价标准与成人相同。

• 推荐对乙酰氨基酚（15mg/kg；最大每日剂量60mg/kg）和布洛芬（10mg/kg；最大每日剂量30mg/kg）为儿童及青少年急性期治疗的一线用药。

• 阿司匹林不建议用于16岁以下的病人，可能会诱发瑞氏综合征。

• 就目前国内已上市的曲普坦类药物，推荐佐米曲普坦鼻喷剂5mg应用于对乙酰氨基酚或布洛芬效果不佳的青少年，利扎曲普坦（5mg，体重<40kg；10mg，体重≥40kg）应用于6岁及以上的对乙酰氨基酚或布洛芬效果不佳的儿童及青少年。

• 神经调控装置可作为青少年偏头痛急性期治疗的选择。

4.老年病人治疗

• 对乙酰氨基酚为首选药物，但应考虑老年病人的体重和肝功能，适当调整剂量。对乙酰氨基酚联合咖啡因的复方制剂也可选用，但需注意药物过度使用的风险。如果对乙酰氨基酚效果不佳，NSAIDs可作为次选，但需注意其消化道出血及肝肾损伤的风险。

• 若对乙酰氨基酚或NSAIDs存在禁忌或效果不佳时，曲普坦类药物、地坦类药物和吉泮类药物也可作为选择，曲普坦类药物需应用于高血压控制尚可且无心脑血管疾病的病人，使用拉米地坦时应告知潜在的中枢抑制和因头晕而跌倒的风险。吉泮类药物经肝脏细胞色素P450酶代谢，需注意药物相互作用。CGRP通路靶点药物临床试验已开始纳入老年病人，但是仍排除了多种合并症的人群，目前尚需更多临床实践验证其在老年病人中的有效性及安全性。

• 止吐剂方面，多潘立酮不通过血脑屏障，不易产生锥体外系不良反应及头晕、嗜睡等中枢症状，但需注意排除药物禁忌证。甲氧氯普胺由于易出现锥体外系效应，以及嗜睡、头晕等不良反应，老年人使用时需要密切观察。

参考文献