2020 年 5 月 15 日，2020 版《中国多发性骨髓瘤诊治指南》新闻发布会在线成功举行。多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma，MM)诊治指南于 2008 年第一次颁布，历经 12 年，已经更新到第六版。近几年 MM 在诊断标准尤其是治疗方案和治疗新药上的颇多进展，使中国诊治水平越来越接近国际水准。

 本次指南更新中，MM 治疗部分变动包括以下三点： 

新诊断 MM 治疗 1-4：去除了 ASCT 适合人群年龄限制，指出目前诱导多以蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂及地塞米松的 3 药联合方案为主;对 ASCT 时机、二次 ASCT 选择进行重新建议;强调 ASCT 在 MM 治疗中不可取代的地位。 复发 MM 治疗 1-2：首推患者进入合适的临床试验，尤其是 CAR-T 临床试验;对既往化疗方案敏感的复发患者，可使用以前化疗方案再治疗;患者可选用达雷妥尤单抗 / 伊沙佐米 / 地塞米松、达雷妥尤单抗 / 来那度胺 / 地塞米松、达雷妥尤单抗 / 硼替佐米 / 地塞米松进行治疗;对伴有浆细胞瘤的复发患者，使用含细胞毒药物的多药联合方案。

 新诊断不适合移植 MM 治疗 1-2：若诱导方案有效，建议继续使用有效方案至最大疗效，随后进入维持阶段治疗;维持治疗中增加了伊沙佐米，高危患者主张使用含蛋白酶体抑制剂的方案进行维持治疗，维持治疗应持续 2 年或以上。同时高危患者建议两药连用，不可单独使用沙利度胺。 指南强调，标危与高危患者均能从持续治疗中获益 5,6。

 发布会上，路瑾教授还指出最新指南的四大亮点：增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项;难治复发性 MM 部分增加了 CAR-T 免疫疗法;再次强调 ASCT 对于适合移植患者不可替代;强调维持治疗的重要意义。侯健、蔡真、傅琤琤、李娟、陈文明、孙春艳教授分别对诊断与鉴别诊断、预后评估与危险分层、疗效评估、初发 MM 治疗、复发难治 MM 治疗、支持治疗更新要点进行详细阐述。 在线上发布会中，我们对与会专家进行采访，就指南更新的考量因素及 MM 的最新诊治进展提出五大疑问，得到了各位专家的详尽解答。

 Q1.2020 版指南修订的主要考量因素是什么，与 2017 版主要区别在哪里?2020 年版指南中，二线治疗方案再次添加了伊沙佐米联药方案，在维持治疗方面也有提及伊沙佐米，这样的更新是出于怎样的考量? 路瑾教授：MM 诊治指南每 2-3 年修订一次，修订时最主要的考量因素是药物可及性及在患者中是否有阳性结果。2020 版与 2017 版最主要的区别是药物可及性增加，医保报销伊沙佐米、来那度胺、硼替佐米等药物的幅度增加。 伊沙佐米在维持治疗中的用药推荐是 MM3 的结果，与对照组相比，依沙佐米组患者有三个月 PFS 获益。对于高危的患者，我们建议联合使用免疫调节剂进行维持治疗。

 Q2.MM 治疗难点或挑战在哪儿?为什么说规范化治疗是延长生存期、改善预后的重要途径? 侯健教授：MM 治疗最大的难点在于虽然患者大多能获得缓解，但会一次次复发。其次，MM 在中国中位发病年龄为 60 岁，患者常伴有各种共患病或并发症，对治疗的耐受性也比较差。规范化治疗是在循证医学基础上进行科学归纳和总结获得的，所以能最大程度延长患者生存期。

 Q3. 随着新药的不断涌现，高危 MM 治疗有哪些新进展? 邱录贵教授：新药的不断开发和广泛应用使 MM 患者的治疗反应和预后生存不断改善。相比低危和中危患者，高危患者的生存改善相对有限。高危患者除了诱导治疗，可能还需要巩固治疗。免疫调节剂对高危患者生存改善非常有限，而在免疫调节基础上联合蛋白酶体抑制剂，比如硼替佐米、伊沙佐米，可能有机会进一步改善高危患者不良预后。

 Q4. 个体化治疗的概念在多发性骨髓瘤领域越来越受到重视，根据患者的个体化特点来选择治疗方案的相关研究有哪些新进展? 陈丽娟教授：首先应利用如 ISS、R-ISS、梅奥诊所 mSMART 3.0 分期系统对 MM 患者进行危险分层。高危患者在 VRD 或 KRD 诱导治疗基础上，适合移植的进行移植，不适合移植的给予维持治疗，主要在来那度胺基础上联用蛋白酶体抑制剂，比如硼替佐米、伊沙佐米、卡非佐米，直至疾病进展。 其次根据 IMWG 老年虚弱评分，可对老年患者进行相对的个体化治疗。如果患者为虚弱状态，可以两药联合减低剂量治疗方案;如果患者中等健壮，可以用两药全剂量治疗方案;如果患者健壮，可以用三药联合的全剂量治疗方案。

 Q5. 疫情之下，很多 MM 患者无法按时去医院接受持续治疗，对于这部分患者，应该如何处理?对于诱导治疗后疗效较为理想的患者，是否可调整为口服用药，比如伊沙佐米? 蔡真教授：MM 患者需要维持治疗，所以可选择在当地医院治疗或口服药物治疗。目前有多个口服药物，来那度胺是其中之一，如果使用有效则可以继续用来维持治疗。伊沙佐米也可以使用，特别是硼替佐米治疗有效的患者，伊沙佐米可及性很高，也进入了医保，是口服制剂，服用方便，一周使用一次即可。 疑问理清如拨云见日，令人豁然开朗。2020 版 MM 诊治指南参考了世界诊治标准，同时又结合了中国实际情况：希望指南的更新升级为 MM 患者带来更为规范的诊疗;希望检测手段的不断更新与免疫疗法的蓬勃兴起进一步推动 MM 向着慢病发展!