.酸性物质产生过多

　　（）乳酸酸中毒：乳酸酸中毒（Lactic Acidosis）可见于各种原因引起的缺氧其发病机制是缺氧时糖酵解过程加强乳酸生成增加因氧化过程不足而积累导致血乳酸水平升高这种酸中毒很常见临床上伴有缺氧的病人休克严重贫血呼吸暂停心脏停搏CO中毒氰化物中毒癫痫发作及过于剧烈的运动洒精中毒时的心脏呼吸抑制严重肝病时肝脏对乳酸代谢障碍糖尿病病人的糖氧化障碍白血病时可能出现的恶性细胞糖酵解和加强等等均经常遇到

　　乳酸酸中毒的特点：

　　血液中乳酸浓度升高例如严重休克病人动脉血乳酸水平升高倍以上

　　血液中[乳酸-]/[丙酮酸-]比值增大（正常血浆乳酸浓度约mmol/L丙酮酸浓度约.mmol/L者比值为：）

　　AG增大血氯正常故属于AG增加类正常血氯性代表谢性酸中毒此种酸中毒血浆乳酸浓度常可超过mmol/L高者可达mmol/L[乳酸根－]是未测定负离子之其增加当使负离子间隙增加这种病人丙酮酸也有增加

　　（）酮症酸中毒：酮症酸中毒（Ketoacidosis）是本体脂大量动用的情况下如糖尿病饥饿妊娠反应较长时间有呕吐症状者酒精中毒呕吐并数日少进食物者脂肪酸在肝内氧化加强酮体生成增加并超过了肝外利用量因而出现酮血症酮体包括丙酮β－羟丁酸乙酰乙酸后两者是有机酸导致代谢性酸中毒这种酸中毒也是AG增加类正常血氯性代谢性酸中毒

　　因胰岛素缺乏而发生糖尿病的病人可以出现严重的酮症酸中毒甚而致死因为正常时人体胰岛素对抗脂解激素使指解维持常量当胰岛素缺乏时脂解激素如ACTH皮质醇胰高血糖素及生长激素等的作用加强大量激活脂肪细胞内的脂肪酶使甘油酯分解为甘油和脂肪酸的过程加强脂肪酸大量进入肝脏肝脏则生酮显著增加

　　肝脏生酮增加与肉毒碱酰基转移酶（Acylcarnitine transferase）活性升高有关因为正常时胰岛素对比酶具有抑制性调节作用当胰岛毒缺乏时此酶活性显著增强这时进入肝脏的脂肪酸形成脂肪酰辅酶A（Fatty acyl- CoA）之后在此酶作用下大量进入线粒体经β－氧化而生成大量的乙酰辅酶A乙酰辅酶A是合成酮体的基础物质正常情况下乙酰辅酶A经柠檬酸合成酶的催化与草酰乙酸缩合成柠檬酸而进入羧酸循环或经乙酰辅酶A羧化酶的作用生成丙酰辅酶A而合成脂肪酸因此乙酰辅酶A合成酮体的量是很少的肝外完全可以利用此外糖尿病病人肝细胞中增多的脂肪酰辅酶A还能抑制柠檬酸合成酶和乙酰辅酶A羧化酶的活性使乙酰辅酶A进入羧酸循环的通路不畅同时也不易合成脂肪酸这样就使大量乙酰辅酶a 肝内缩合成酮体

　　非糖尿病病人的酮症酸中毒是糖原消耗补充不足机体进而大量动用脂肪所致如饥饿等

               图－ 糖尿病酮症酸中毒的可能机制

　　　图－ 糖尿病时酮体生成增多的机制

　　.肾脏排酸保碱功能障碍不论肾小管上皮细胞H^＋排泌减少和碳酸氢盐生成减少还是肾小球滤过率严重下降不论急性或慢性肾功能衰竭均能引起肾性代谢性酸中毒由于肾脏是机体酸碱平衡调节的最终保证故肾衰的酸中毒更为严重也是不得不采取血液透析措施的临床危重情况之

　　（）肾功能衰竭：肾功能衰竭如果主要是由于肾小管功能障碍所引起时则此时的代谢性酸中毒主要是因小管上皮细胞产NH及排H^＋减少所致正常肾小管上皮细胞内谷氨酰胺及氨基酸由血液供应在谷氨酰胺酶及氨基酸化酶的催化作用下不断生成NHNH弥散入管腔与肾小管上皮细胞分泌的H^＋结合形成NH⁺使尿液pH值升高这就能使H^＋不断分泌入管腔完成排酸过程原尿中的Na⁺被NH^＋不断换回与HCO^-相伴而重新入血成为NaHCO这就是肾小管的主要排酸保碱功能当肾小管发生病变从而引起此功能严重障碍时即可发生酸中毒此类酸中毒因肾小球滤过功能无大变化并无酸类的阴离子因滤过障碍而在体内潴留其特点为AG正常类高血氯性代谢性酸中毒也就是说HPO⁼SO⁼等阴离子没有潴留故AG不增加而HCO^-重吸收不足则由另种容易调节的阴离子Cl^-代替从而血氯上升

　　肾功能衰竭如果主要是肾小球病变而使滤过功能障碍则般当肾小球滤过率不足正常的％时血浆中未测定阴离子HPO⁼SO⁼和些有机酸均可因潴留而增多这时的特点是AG增加类正常血氯性代谢性酸中毒HPO⁼滤出减少可以使可滴定酸排出减少从而导致H^＋在体内潴留

　　　　　　　　　　　　图－ 糖尿病酮症酸中毒的可能机制

　　（）碳酸酐酶抑制剂：例如使用乙酰唑胺作为利尿时由于该药物抑制了肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶活性使CO＋HO→HCO→H^＋＋HCO^-反应减弱H⁺分泌减少HCO^-重吸收减少从而导致AG正常类高血氯性酸中毒此时Na⁺K⁺HCO^-从尿中排出高于正常可起利尿作用用药时间长要注意上述类型酸中毒

　　（）肾小管性酸中毒：肾小管性酸中毒（Renal Tubular Acidosis, RTA）是肾脏酸化尿液的功能障碍而引起的AG正常类高血氯性代谢性酸中毒目前按其发病机理可分型

　　　图－　糖尿病时酮体生成增多的机制

　　Ⅰ型－远端肾小管性酸中毒（Distal RTA）是远端小管排H＋障碍引起的此时远端小管不能形成并维持正常管内与管周液的H＋陡峭浓度差小管上皮细胞形成HCO障碍且管腔内H+还可弥散回管周液它可能是肾小管上皮细胞排H+的系列结构功能和代谢的不正常引起的其病因有原发性自身免疫性肾钙化药物中毒（两性霉素B甲苯锂化合物某些镇痛剂及麻醉剂）肾盂肾炎尿路阻塞肾移植麻疯遗传性疾病肝硬化等

　　Ⅱ型—近端肾小管性酸中毒（Proximal RTA）是近端小管重吸收HCO-障碍引起的此时尿中有大量HCO-排出血浆HCO-降低如果我们人为地将这类病人的血浆HCO-升至正常水平并维持之即可到肾丢失HCO-超过滤过量的％这是个很大的量因此可导致严重酸中毒当血浆HCO-显著下降酸中毒严重时病人尿中HCO-也就很少了用上述办法方可观测到其障碍之所在此型RTA的发病机理可能系主动转运的能量不足所致多系遗传性的代谢障碍

　　Ⅲ型－即Ⅰ－Ⅱ混合型既有远端小管酸化尿的功能障碍也有近端曲管重吸收HCO-的障碍

　　Ⅳ型－据目前资料认为系远端曲管阳离子交换障碍所致此时管腔膜对H+通过有障碍病人有低肾素性低醛固酮血症高血钾K+高时与H+竞争也使肾NH+排出下降H+潴留常见于醛固酮缺乏症肾脏对醛固酮反应性降低或其他如Ⅰ型或Ⅱ型的些原因引起

　　（）肾上腺皮质功能低下（阿狄森氏病）：方面由于肾血流量下降缓冲物质滤过减少形成可滴定酸少；另方面由于Na+重吸收减少NH和H+的排出也就减少因为Na+的重吸收与NH及H+的排出之间存在着个交换关系

　　.肾外失碱肠液胰液和胆汁中的[HCO-]均高于血浆中的[HCO-]水平故当腹泻肠瘘肠道减压吸引等时可因大量丢失[HCO-]而引起AG正常类高血氯性代谢性酸中毒输尿管乙状结肠吻合术后亦可丢失大量HCO-而导致此类型酸中毒,其机理可能是Cl-被动重吸收而HCO-大量排出即Cl-－HCO-交换所致

　　.酸或成酸性药物摄入或输入过多 氯化铵在肝脏内能分解生成氨和盐酸用此祛痰剂日久量大可引起酸中毒NHCl→NH＋H+＋Cl-为AG正常类高血氯性代谢性酸中毒氯化钙使用日久量大亦能导致此类酸中毒其机制是Ca++在肠中吸收少而Cl-与H+相伴随而被吸收其量多于Ca++Ca++能在肠内与缓冲碱之的HPO=相结合使HPO=吸收减少Ca++也能与HPO-相结合生成不吸收的Ca（PO）和H+而H+伴随Cl-而被吸收

　　水杨酸制剂如阿斯匹林（乙酰水杨酸）在体内可迅速分解成水杨酸它是个有机酸消耗血浆的HCO-引起AG增加类正常血氯性代谢性酸中毒

　　甲醇中毒时由于甲醇在体内代谢生成甲酸可引起严重酸中毒有的病例报告血pH可降至.误饮含甲醇的工业酒精或将甲醇当作酒精饮用者可造成中毒我国年曾发生过大批中毒病例除甲醇的其它中毒危害外AG增加类正常血氯性代谢性酸中毒是急性中毒的重要死亡原因之积极作用NaHCO抢救的道理就在于此

　　酸性食物如蛋白质代谢最终可形成硫酸酮酸等当然在正常人并无问题但是当肾功能低下时高蛋白饮食是可能导致代谢性酸中毒的这也是AG增加类正常血氯性代谢性酸中毒

　　输注氨基酸溶液或水解蛋白溶液过多时亦可引起代谢性酸中毒特别是氨基酸的盐酸盐在代谢中会分解出HCl来这些溶液制备时pH值均调至.但其盐酸盐能在代谢中分解出盐酸这点仍需注意临床上根据情况给病人补充定量NaHCO的道理就在于此

　　.稀释性酸中毒大量输入生理盐水可以稀释体内的HCO-并使Cl-增加因而引起AG正常类高血氯性代谢性酸中毒

　　根据病人有严重腹泻肠瘘或输尿管乙状结肠吻合术等的病史又有深而快的呼吸即应怀疑有代谢性酸中毒
　　随病因表现而不同轻者常被原发病掩盖主要有a.呼吸深快通气量增加PCO下降可减轻pH下降幅度有时呼气中带有酮味；b.面部潮红心率加快血压常偏低神志不清甚至昏迷病人常伴有严重缺水的症状；c.心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低引起心律不齐和血管扩张血压下降急性肾功能不全和休克；d.肌张力降低腱反射减退和消失；e.血液pH值氧化碳结合力（COCP）SBBBBE均降低血清Cl-K+ 可升高尿液检查般呈酸性反应

　　代谢性酸中毒又可根据AG是否增加分为类：AG增加类代谢性酸中毒病人血浆[Cl^-]水平正常亦即文献上经常提到的正常血氯性代谢性酸在毒AG正常类代谢性酸中毒病人血浆[Cl^-]水平却升高亦即文献上经常提到高血氯性代谢性酸中毒（见图－）这其间的关系我们在本章未尾部分介绍清楚

图－　正常和代谢性酸中毒时的负离子间隙改变类型

　　血气分析

　　酸中毒常伴有高钾血症在给碱纠正酸中毒时H⁺从细胞内移至细胞外不断被缓冲K⁺则从细胞外重新移向细胞内从而使血钾回降但需注意有的代谢性酸中毒病人因有失钾情况存在虽有酸中毒但伴随着低血钾纠正其酸中毒时血清钾浓度更会进步下降引起严重甚至致命的低血钾这种情况见于糖尿病人渗透性利尿而失钾腹泻病人失钾等纠正其酸中毒时需要依据血清钾下降程度适当补钾

　　严重肾功能衰竭引起的酸中毒则需进行腹膜透析或血液透析方能纠正其水电解质酸碱平衡以及代谢尾产物潴留等紊乱

　　.积极防治引起代谢性酸中毒的原发病纠正水电解质紊乱恢复有效循环血量改善组织血液灌流状况改善肾功能等

　　.给碱纠正代谢性酸中毒：严重酸中毒危及生命则要及时给碱纠正般多用NaHCO以补充HCO-去缓冲H+乳酸钠也可用不过在肝功能不全或乳酸酸中毒时不用因为乳酸钠经肝代谢方能生成NaHCO羟甲基氨基甲烷（Tris-hydroxymethyl Aminomethane THAM或Tris）近来常用它不含Na+HCO-或CO其分子结构式为（CHOH）CNH它是以其OH-去中和H+的

　　例如：HCO＋OH-→HO＋HCO-；HCl＋OH-→HO＋Cl-可挥发酸均能中和因此它可以用于代谢性酸中毒呼吸性酸中毒也可用于混合性酸中毒病人

　　它的缺点是用得过多过快病人呼吸抑制能导致缺氧及CO重新积累因为它能同时迅速降低H⁺和Pco之故此外此药输注时不可漏出血管外因为剌激性强能引起组织坏死这些均应在使用中加以注意

　　.处理酸中毒时的高钾血症和病人失钾时的低钾血症：酸中毒常伴有高钾血症在给碱纠正酸中毒时H⁺从细胞内移至细胞外不断被缓冲K⁺则从细胞外重新移向细胞内从而使血钾回降但需注意有的代谢性酸中毒病人因有失钾情况存在虽有酸中毒但伴随着低血钾纠正其酸中毒时血清钾浓度更会进步下降引起严重甚至致命的低血钾这种情况见于糖尿病人渗透性利尿而失钾腹泻病人失钾等纠正其酸中毒时需要依据血清钾下降程度适当补钾

　　严重肾功能衰竭引起的酸中毒则需进行腹膜透析或血液透析方能纠正其水电解质酸碱平衡以及代谢尾产物潴留等紊乱

　　谢性酸中毒的病因鉴别诊断中值得特别提出的是肾小管性酸中毒目前认为任何代谢性酸中毒的患者如果是成年入尿液pH高于.儿童高于.都应当怀疑有工型肾小管酸中毒存在Ⅳ型肾小管酸中毒尿液的pH都＜.眼现有醛固酮缺乏和高钾血症Ⅱ型肾小管酸中毒为近端肾小管HCO-重吸收减少其尿pH不定当血浆的HCO或肾小球滤出的HCO高于肾小管的重吸收阈值时尿液中的HCO增多可使尿 pH＞．相反滤出的HCO低于肾小管的重吸收阈值时尿PH可＜．后者与IN型鉴别不难尿出PH＞．者应与I型鉴别如果血浆HCO浓度是正常或轻度降低时则可通过肥负荷试验进行鉴别诊断帆O用量为  ．g／kg应用后   －    h由血浆HCO浓度应下降－ mmol／L此时尿液pH仍保持在＞．为I型患者II型和正常入的尿州均＜．此外通过输注＊出CQ（．~.mmol/kg.h）使血浆 HCO浓度升高到正常或接近正常时尿液pH迅速升高并＞．即可确定为H型肾小管酸中毒因为只有II型尿pH可以升高应用以上方法可以进行I型和II型肾小管酸中毒的鉴别诊断

　　预防常识：

　　代谢性酸中毒的治疗除去病因是治本补堿是治标所以应该积极治疗原发病轻症酸中毒在纠正缺水和电解质紊乱后可自行纠正不必补堿重症者应及时纠正酸中毒在补堿治疗过程中应注意观察临床表现和复查血液生化当症状改善尿量足够COCPmmol/L以上可不必再用碱性药物代谢性酸中毒时血清K+可偏高当纠正酸中毒和缺水后可出现低血K+手足抽搐应注意补K+