［摘  要］ 目的：探索急性白血病大剂量化疗相关并发症及不良反应的护理方法。方法：我院1997年6月至2004年6月共收治应用大剂量化疗的急性白血病化疗137例，根据白血病化疗中出现的不良反应如消化道反应、感染、贫血、出血、静脉炎、口腔溃疡、脏器功能损伤等的发生机制、规律、临床表现、转归进行心理、饮食、病因、发病机制对症等个性化的护理。同时选择1990年6月至1997年5月大剂量化疗的白血病患者作为对照组，比较其不良反应的护理效果。结果：经过个性化护理，急性白血病大剂量化疗后出现的消化道反应、感染、贫血、出血、静脉炎、口腔溃疡、脏器功能损伤等并发症及不良反应的发生率及恢复时间均不同程度的缩短(P<0．05)。结论：合理有效的护理对急性白血病大剂量化疗后出现的并发症及不良反应具有较好的疗效。

　　［关键词］ 白血病；急性；大剂量化疗；护理

    急性白血病是常见的血液系统恶性肿瘤，其最主要的治疗方法是大剂量化疗患者，化疗可引起一系列的毒副反应及骨髓抑制，如消化道反应、感染、贫血、出血、静脉炎、口腔溃疡、脏器功能损伤等，如处理不当可引起严重的后果，甚至导致治疗失败。我院1997年6月至2004年6月共收治急性白血病化疗患者137例，我们对其临床表现及化疗的毒副作用进行观察，并进行个性化合理护理取得了较好的效果，报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组137例为我院1997年6月至2004年6月收治的急性白血病患者，男性78例，女性59例；年龄19岁~73岁，中位年龄43岁；急性淋巴细胞白血病(ALL)32例，急性非淋巴细胞白血病(ANLL)105例，其中M19例，M227例，M328例，M418例，M519例，M64例。同时选择1990年6月至1997年5月大剂量化疗的白血病患者142例作为对照组，两组病例入院时情况、年龄、性别、化疗方案差异无显著性，具有可比性。所有病例均符合急性白血病的诊断标准［1］。

　　1.2  临床表现
 
　　本组病例鼻衄、牙龈及皮肤出血71例，淋巴结及肝脾肿大34例，牙龈肿胀25例，贫血91例，发热78例。脑部损害11例，转氨酶升高6例，黄疸2例，肺部感染29例，表现为咳嗽、咳痰、胸闷、气急、呼吸困难、紫绀，急性肾功能不全6例，表现为少尿或无尿、血尿素氮及肌酐增高，静脉炎23例，口腔溃疡感染35例，心衰2例。

　　1．3  化疗药物及方案 

　　环磷酰胺(C)，长春新碱(O)，柔红霉素(D)，左旋门冬酰胺酶(L)，强的松(P)，阿糖胞苷(A)，胺丫啶(A)，米托蒽醌(M)，足叶乙甙(VP16、E)ALL应用CODP(环磷酰胺+长春新碱+柔红霉素+强的松)、VDLP(长春新碱牛柔红霉素+左旋门冬酰胺酶牛强的松)方案，ANLL应用DA(柔红霉素+阿糖胞苷)、AA(胺丫啶+阿糖胞苷)、MA(米托蒽醌+阿糖胞苷)、HA(高三尖杉酯碱+阿糖胞苷)、HAD(高三尖杉酯碱+阿糖胞苷+柔红霉素)、EA(足叶乙甙+阿糖胞苷)等方案。

　　1．4  观察方法 

　　对137例患者的不同临床表现进行护理，根据白血病化疗中出现的不良反应如消化道反应、感染、贫血、出血、静脉炎、口腔溃疡、脏器功能损伤等的发生机制、规律、临床表现、转归进行心理、饮食、病因、发病机制对症等个性化的护理，与对照组进行比较。统计数据应用±s，应用t检验。

　　2  护理

　　2.1  静脉炎的护理措施 

　　化疗引起的静脉炎多于化疗后数分钟至数小时出现，首先在静脉注射处出现疼痛，继而出现红肿起泡，最后坏死溃烂。如在发现药物有外渗现象后或出现静脉炎的早期及时处理，可阻止其进一步发展，防止坏死的出现，可于化疗出现静脉炎后，根据所用药物的不同，立即给予不同的处理，柔红霉素、胺丫啶、米托蒽醌等给予硫酸镁冷湿敷，长春新碱则不能用冷湿敷，而给予透明质酸酶浸润注射。然后给予紫草油外敷或给予金黄散加香油调合后敷静脉炎处，每日换一次药。具有散瘀消肿止痛的功效，后者再合用南星、姜黄、大黄，可增强散瘀消肿止痛的作用。对于能引起静脉炎的化疗药物，如柔红霉素、米托蒽醌、长春新碱等药物，静脉注射时，要特别谨慎，确保一针见血，以免损伤血管，导致化疗药物的外渗，先用生理盐水试滴，确认针头在血管内，且无外渗后，再注入化疗药物，并仔细观察有无外渗，如有外渗，立即停止注射，并做预防性处理。护理方法主要有：预防静脉炎的发生，穿刺时不可使用止血带，以避免化疗药物的外渗［2］。一般护理：观察患者体温、脉搏、患处的水肿水泡坏死情况，给予相应处理。饮食护理：白血病患者化疗时，因化疗药物的消化道反应，患者出现恶心、呕吐，营养较差，加剧了因白细胞下降引起的免疫力下降，使静脉炎处的感染难以控制，应给予营养丰富易消化富含维生素的食物，增强抵抗力，利于感染的控制，促进坏死组织的愈合修复。疮口的护理：静脉炎出现水泡时，保持皮面清洁，覆盖纱布保护以防止水泡擦破诱发感染，一旦溃烂坏死，则给予每日消毒换药，必要时清除坏死组织，给予中药生肌散外敷，以祛腐生肌，促进疮口的愈合。药物不良影响的护理：患者感染后出现发热，应用地塞米松可抑制患者免疫，减缓患者伤口的愈合，应尽量避免使用，非甾体类消炎镇痛药虽可退热止痛，但可使患者外周血白细胞下降，不利于感染的控制，应避免使用，可给予不影响患者免疫力和伤口愈合的止痛药如路盖克，即可达到止痛的目的，又不影响疮口的愈合。药物湿敷：一旦患者有静脉炎迹象，即给予硫酸镁溶液冷湿敷，或用云南白药加酒精湿敷。局部封闭；患者出现化疗药物外渗时，立即采用普鲁卡因复合剂(0．5％普鲁卡因5 mg~30 mg，地塞米松5 mg~20 mg，维生素C250 mg～500 mg)做局部浸润性封闭治疗；护理效果见表1。表1  两组静脉炎护理效果比较（略）

　　护理组静脉炎发生率低及治愈所需时间短，二者比较差异均有显著性(P<0．05)，优于对照组。

　　2．2  口腔溃疡的护理 

　　大剂量化疗可引起口腔黏膜的溃疡及炎症，这不仅增加了病人的痛苦及治疗费用，而且黏膜的损伤增加了感染特别是致死性感染的几率。大大限制了大剂量化疗在白血病治疗中的应用。其机制是主要化疗药物对消化道黏膜上皮细胞的损伤，导致细胞的再生和修复障碍，黏膜屏障的缺损有利于细菌、真菌等微生物的侵入，再加上骨髓抑制、粒细胞缺乏，抵抗力降低，使感染难以控制，甚至导致败血症而引起患者死亡，所以对于口腔黏膜炎症的护理目的主要为减轻病人痛苦，提高生活质量，防止细菌、真菌感染预防败血症，去除炎症，促进上皮细胞增殖，尽早愈合，减少医疗费用。主要预防及护理方法：保持口腔清洁，用软牙刷，不剔牙，进食半流质食物，不食骨刺类、坚硬及刺激性大的食物以免刺激和损伤口腔黏膜。干扰细菌生长繁殖的环境，减少细菌的生长，应用洗必泰漱口液漱口，或用口泰进行口腔内喷雾，pH值在5．0~6．0时，应用1．5％碳酸氢钠做口腔护理，改变口腔内酸性环境而达到抑菌的目的。疼痛的护理：疼痛可直接引起病人的不良情绪反应，并影响进食和饮水，应用1％达可罗宁液含漱，或应用2％的利多卡因加生理盐水200 ml漱口以达到止痛的目的。修复创面：可应用思密达调成糊状涂于口腔黏膜溃疡处，以保护创面并促进创面的愈合，或应用维生素混合剂涂于口腔黏膜溃疡处，具体方法是将维生素C、维生素B2为主加入维生素E、维生素D、维生素A及庆大霉素混合涂于患处，可促进上皮细胞再生，利于创面修复。厌氧菌感染的治疗：甲硝唑对厌氧菌具有强大的杀灭作用，能有效消除口腔炎症，促进溃疡愈合，我们用甲硝唑注射液50 ml加入地塞米松5 mg及庆大霉素16万单位，雾化吸入每次20 min，每日2次，也可应用上述混合物漱口，每日3次。真菌感染的治疗：急性白血病患者化疗后抵抗力下降易感染，往往应用抗生素的时间比较长，易并发真菌感染，真菌在酸性环境较易生长，我们应用碳酸氢钠溶液漱口，改变真菌生长的酸性环境，并用制霉菌素或克霉唑涂敷或含漱，有效控制真菌生长。对于较严重的口腔溃疡感染往往同时具有感染、疼痛、溃疡、肿胀等症状，应从多方面控制和治疗，利用复方涂剂(止痛类：利多卡因；激素类：地塞米松；抗生素类：甲硝唑、庆大霉素、制霉菌素；维生素类：维生素B6、维生素B2)。四类药物合用具有抗炎、止痛、促进上皮细胞再生的综合作用，文献报道［5，6］应用此法对化疗所致的口腔溃疡的有效率达91.91％。本组与对照组口腔溃疡护理效果比较见表2。表2  两组口腔溃疡护理效果比较（略）

　　从表2看出经过个性化护理，本组病例口腔溃疡发生率与痊愈所需时间均少于对照组，二者比较差异有显著性(P<0．05)，护理组疗效忧于对照组。

　　2．3  饮食护理 

　　食物的摄入是患者热量供应、蛋白质、微量元素、电解质摄入的来源，对患者的生命活动及耐受大剂量化疗具有重要的意义，但由于下列因素导致患者不能正常饮食：化疗的消化道反应。发热导致胃肠功能紊乱。口腔溃疡感染疼痛。多脏器功能衰竭。多种因素共同作用。根据患者的具体情况进行护理，促进患者的饮食，具体方法如下：进行心理护理，增强患者抗病的信心，告诉其饮食的重要性，鼓励患者多进食，对于化疗药物引起的恶心、呕吐，应用恩丹西酮或枢复宁止吐，效果较好；因感染发热引起的胃肠功能紊乱，积极控制感染，并同时应用胃肠动力药吗丁啉、胃复安、莫沙必利等；口腔溃疡疼痛引起者，应用促溃疡愈合药物的同时积极应用止痛药；脏器功能衰竭者积极改善脏器功能，并同时应用胃动力药。本组与对照组消化道不良反应护理效果比较见表3。表3  两组消化道不良反应护理效果比较表(略)注：*两组护理前后消化道症状比较，P<0．05。

　　从表3可以看出，消化道症状发生立即治疗效果，护理组优于对照组，二者相比差异有显著性(P<0．05)。

　　2．4  脏器功能损害的护理

　　2．4．1  呼吸功能损害的护理 

　　急性白血病患者由于异常细胞过度增生，导致正常细胞明显减少，再加上大剂量化疗在杀灭异常细胞的同时，也杀灭正常细胞，使正常成熟的细胞更加减少，患者免疫力下降，并发肺部感染，而导致呼吸衰竭，患者表现为呼吸困难、紫绀。应给予半卧位或低坡卧位，低浓度持续吸氧或面罩吸氧，清除呼吸道的分泌物，有呼吸窘迫综合征时，给予呼吸末正压吸通气［3］，及时地给予保护性隔离，必要时给予全环境保护。

　　2．4．2  肾功能损害的护理 

　　急性白血病患者大剂量化疗时，特别是高细胞白血病，由于化疗大量白血病细胞溶解破坏，血清及尿中尿酸浓度明显增高，积聚肾小管，引起阻塞而发生尿酸性肾病肾衰，主要表现为尿少、无尿、水肿。在化疗期间应给予大量补液并嘱其多饮水，以稀释血液，一般液体入量在3 000 ml~4 000 ml／d，使尿量维持在2 000 ml/d~2 500 ml／d，并应用碳酸氢钠以碱化尿液，减少尿酸结晶形成，口服别嘌呤醇以减少尿酸的生成，避免肾功能衰竭的发生。

　　2．5  出血的护理 

　　急性白血病患者由于异常细胞的恶性增生，使血小板减少，再加上患者凝血系统障碍及白血病细胞浸润血管壁导致血管壁脆性增加，引起患者的出血倾向。轻者皮肤黏膜出血，重者内脏出血，严重者脑出血而危及生命。故在白血病的治疗中，应注意患者的出血情况，出血严重者，嘱患者卧床休息，并及时加用止血药物，血小板<20×109／L时，及时输注新鲜血小板，对于发热的患者，血小板<30×109／L时，即应输注血小板，本组与对照组组出血情况护理效果比较见表4。表4  两组出血情况护理效果比较（略）

　　从表4看出护理组出血的发生率及治愈时间均少于对照组，二者相比差异有显著性(P<0．05)。

　　2.6  贫血的护理 

　　急性白血病患者多数具有贫血症状，主要是由于骨髓白血病细胞增生，抑制了正常红细胞的生长，导致红细胞生成障碍，血红蛋白减少，引起贫血。患者主要表现为乏力、头晕、心慌、胸闷、记忆力减退、食欲下降等，严重者出现晕厥。护士应严密观察患者有无贫血症状，对于贫血患者，嘱其卧床休息，下床活动要有人陪护：以免晕倒而摔伤，血红蛋白<60 mg／L者，应输注浓缩红细胞以改善贫血症状。

　　参考文献：

　　［1］张之南．血液病诊断及疗效标准［S］.第2版.北京：科学出版社，1998：168.

　　［2］Judy Terry，BSNI．Intravenous Theray．Clinical Principles and Practice［M］.Phfilalelphia：W．B.Satunders Company,1995：260，420．

　　［3］何海龙．儿童高白细胞白血病54例临床分析［J］.苏州医学院院报，1998,18(6)：606．

　　［4］王小芳，付菊芳，李武平，等．口腔涂剂用于化疗所致的口腔溃疡的效果观察［J］.中华护理杂志,2001,36(3)：226.

　　［5］张灵.自制漱口液治疗放疗化疗后口腔反应［J］.中华护理杂志,2000,35(12)：715.