常见白血病的表现及处理方案
（一）出血
1、由于急性白血病并发弥散性血管内凝血（DIC）引起的严重或广泛出血
    急性白血病细胞可释放凝血活酶样物质激活凝血系统，产生典型的DIC，尤以M3型发生率最高，其次为M5型，而ALL较少发生。M3型特点是发病急，病情较凶险，出血倾向可严重，自然病程短，大约两周左右，常死于脑出血或胃肠道出血并感染等。遇有患者皮肤出血呈瘀点或大片瘀斑，穿刺部位易发生皮下出血或血肿，或多部位出血；如鼻腔、牙龈、口腔粘膜、球结合膜下、眼底等出血，严重者咯血、便血、尿血等，肝、脾及淋巴结肿大及胸骨压痛不明显者，应急查外周血尤其是血涂片，并同时静脉取血测凝血时间、凝血酶原时间、3P试验、纤维蛋白原半定量、优球蛋白溶解试验、FDP定量等检查。若血涂片发现有多数异常的早幼粒细胞（胞浆内充满粗大和深染的嗜苯胺蓝颗粒，但有时可为淡黄色细小颗粒），M3型多可基本确定（仍需作骨髓确诊，但有时涂片常不满意，因此型早期有高凝，骨髓液很易凝固）。若凝血时间缩短，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少，3P试验阳性，FDP定量增加则说明存在DIC，应给以肝素治疗。由于白血病细胞的促凝活性增高是发生DIC的起因，不消灭这些细胞就不能从根本上解决，因此需要早期进行化疗。然而化疗又使白血病细胞大量破坏，常又诱发或加重DIC，所以必须化疗与抗凝同时进行，即肝素治疗1～2天后开始同时进行化疗。目前对M3型的抗凝治疗与其他病因引起的DIC有些不同，即肝素应用的剂量应更偏小，一般第1日可50～100mg静滴，以后每日25～50mg维持，5～7天即可停用。至于化疗方案，前几年国内多采用HO-AP方案（高三尖杉、长春新碱、阿糖胞苷及强的松），1987年全国白血病化学治疗讨论会上，上海血液学研究所使用全反式维甲酸诱导分化治疗M3型23例，其21例获得完全缓解，且无一例发生DIC。因此，可采用HOAP半量的方案或小剂量高三尖杉加口服维甲酸的方案。至于DIC过程中是否联合应用纤溶抑制剂则取决于临床过程（DIC晚期或优球蛋白溶解少于90分时要用）。如出血倾向严重，已用肝素后或化疗开始后，应每日或隔日输以新鲜血（库存血会加重DIC，不宜用）补充所缺乏的凝血因子。M3型大多数白细胞计数均偏低，不能因此而推迟化疗。
2.由于血小板减少或血管壁遭浸润破坏而引起的出血
（1）脑出血：常为白血病致死原因之一。白血病脑出血前常先已有皮肤粘膜的出血及贫血等病史，诊断未明确前可按一般处理原则，如保持安静、避免搬动、给氧等。诊断明确后输注浓缩血小板悬液或新鲜血，静脉滴注肾上腺皮质类药物如氟美松20mg/d，分次静滴，及每6～8h静脉速滴20%甘露醇250ml，目的减轻脑水肿以防止脑疝。
（2）胃肠道出血：由于血小板减少或白血病细胞局部浸润引起溃疡出血均有可能。除输新鲜血外，上消化道出血可口服或胃管注入冰生理盐水200ml内加正肾上腺素8～10mg，也可口服云南白药、三七粉、凝血酶或鲜藕汁，也可试用静脉滴注甲氰咪胍。下消化道出血可试用琥珀酸氢考100～200mg加100ml生理盐水保留灌肠。
（3）阴道出血：如为月经经血量过多，可肌注丙酸睾丸酮100mg，每日1次，连用3～5天，并可于月经第5日开始复方十八甲（避孕药）较长期服用，暂时避免月经来潮，以免加重贫血。如为年青女性可试用苯甲雌乙醇以达到止血目的。阴道出血一般多来自宫腔内出血，如子宫功能性出血，但对年青女性仍应注意除外流产、宫外孕等可能。此外有提出采用三联药（丙酸睾丸酮、乙菧酚及黄体酮），但对白血病病人不合宜，因止血后尚有撤退出血问题，年龄较大的妇女可请妇科会诊，可否采用棉酚治疗，促使绝经。若出血量很大，不能止住，亦需征求妇科意见有无子宫填塞或子宫切除的适应证。
（4）鼻衄：是白血病最常见的出血。出血量不大时，鼻部冰袋冷敷，局部压迫止血可用沾有肾上腺素、麻黄素等血管收缩剂的纱条填塞，或沾有凝血酶、中药止血粉等纱条填塞。若出血量大需请耳科医生协助前、后鼻道均填塞。需要注意的是填塞物应于48h，最迟不能超过72h取出，否则易引起局部继发感染。
（5）牙龈渗血：亦可采用局部冰敷或压迫止血（附以止血药物），佐以1.5%双氧水或凉血、止血的中药汤剂含漱。
3.获得性凝血因子异常的出血 一部分已确诊的白血病在门诊进行化疗，晚期病人应用大剂量化疗有时对肝功能有明显损害，例如ALL晚期应用左旋门冬酰胺酶或中～大剂量氨甲喋啶等治疗，若发生出血而急诊时，应想到此种可能性。因许多凝血因子是在肝脏合成，肝有实质性损害时易发生出血倾向，其中以维生素K依赖性凝血因子的合成障碍最常见。除应停止化疗外，应输新鲜血浆，并给以维生素K静注及保肝治疗。
（二）发热
     白血病患者若以发热为首发症状急诊时，如不详细查体常可误为感冒等；应注意检查有无皮肤、粘膜苍白、出血点，不对称的眼球突出（眼眶为绿色瘤的好发部位），牙龈乳头是否肿胀、增生、易出血，口腔有无溃疡，唾液腺及泪腺有无肿大，胸骨后有无疼痛，肢体骨及关节有无触痛，肝、脾、淋巴结是否肿大等。如有可疑应查全血象，仅查白细胞计数易于漏诊。发热主要与感染有关，因正常白细胞减少以及免疫功能降低所致。其次与白血细胞增殖代谢亢进有关。初发的白血病未治前早期的发热，一般较易控制；而经过多次化疗病情未控制或复发及晚期病人的发热较难控制。因经多次化疗机体免疫功能低下，加以粒细胞减少，炎症反应低下，感染部位多而潜在，常不易找到明显的感染灶。尤其患者经常到医院就医，而医院病原菌多而杂，且常为耐药菌株或真菌、病毒等。遇到白血病长期发热而未得到控制者，应注意①积极寻找感染灶及病原菌的检查，可摄胸片、血培养（包括厌氧菌培养）、咽拭子及痰培养，痰抗酸杆菌及口腔涂片等检查。②根据医院资料经细菌学证实的感染中，革兰阴性杆菌的感染明显高于革兰阳性球菌的感染，因此，在未获得细菌培养结果前，选择包括对革兰阴性杆菌有效的广谱抗生素，或联合有针对性的抗菌药物，并最好经静脉给药。③注意除外真菌感染，可多作口腔或痰涂片检查，如发现有鹅口疮，并疑及有呼吸道或胃肠道真菌感染时，可加用5-氟胞嘧啶或克霉唑治疗。④若长期发热而自觉症状尚好，未找到明确感染灶者亦可试用抗痨试验治疗一时期。⑤中性粒细胞明显减少者，有条件时输粒细胞或输新鲜血细胞成分（离心沉淀移去血浆）。⑥凡局部有感染灶者应注意同时进行局部处理，如口腔溃疡感染、肛周感染、软组织感染等可局部清洁后加用中药外用等治疗。⑦初治或白血病复发伴发热而又未发现明确的感染灶时，可能为白血病本身所致，可在抗感染的同时进行化疗。
（三）贫血
       白血病的贫血有时与出血程度并非平行，因贫血是由于红细胞生成受抑制，并与红细胞寿命缩短、无效性生成增加以及溶血或广泛出血丢失有关。一般早期ANLL较ALL贫血为明显，尤以M6型。白血病进行化疗亦常加重贫血，如化疗引起骨髓抑制贫血更为明显。严重贫血可诱发心力衰竭而导致急诊，此时应及时输红细胞或新鲜全血，并给以利尿剂、氧吸入等，单纯给强心药物并无益处。在CLL病人约有20%～30%患者在晚期可发生自家免疫性溶血性贫血（抗人球蛋白试验阳性），应给以肾上腺皮质激素治疗。
（四）骨及关节剧痛
       白血病细胞大量增殖浸润骨皮质和骨膜可造成肢体骨及关节剧痛，但局部无红、肿、热现象。此情况多见于ALL，有时见于CML急变时。病人常呼叫，辗转不安，遇此情况应提高警惕，免误诊为风湿病。确诊后需给以强效镇痛剂，并及时早日给以化疗。
（五）急性肾功能衰竭
        急性白血病化疗时因有大量白细胞被破坏，血尿酸更加增高。若化疗期间胃肠道反应重（呕吐、进食少），则脱水尿少，当肾小管pH低于5.5，则尿酸易在远端肾小管、集合管结晶沉淀，造成阻塞性肾脏损害，严重者产生急性肾功能衰竭。此时应补液、静滴碳酸氢钠以碱化尿液，必要时进行血透析或腹膜透析。
（六）中枢神经系统受侵犯
        白血病细胞浸润中枢神经系统甚为常见，尤以ALL发生率高。中枢神经系统白血病可发生在白血病病程的任何阶段，虽然大多数病例发生于白血病确诊后，甚至常在白血病治疗完全缓解后，因此，不难诊断。但有一小部分却以头痛、呕吐、脑神经麻痹、尿潴留，甚至昏迷为首发症状，虽然于急诊时已作腰穿，但由于未作脑脊液找幼稚细胞检查，也可误为结核性脑膜炎。若能仔细查体此时患者多已有贫血，如作全血象检查，常可及时发现白血病。因此，提高此方面认识，多加以警惕，及时作出正确诊断也是不难的。脑膜白血病确诊后可腰椎穿刺、鞘内注射氨甲喋呤10mg及氟美松2mg，但注射要缓慢，边注射边反覆抽吸脑脊液与药液混匀，以免药液浓度高而刺激脑脊髓。