慢性粒细胞白血病的诊断及治疗
慢性粒细胞白血病(慢粒)起源于骨髓多能干细胞的恶性增殖，其特点不是增殖加快，而是髓系祖细胞池的扩张。90%以上的患者具有阳性的Ph染色体［t(9;22)］,几乎所有的慢粒患者分子生物学检测都能发现BCR基因的重排。
典型的慢粒诊断并不困难，脾脏的肿大，外周血白细胞数增多，大多超过50×１０９/L，甚至高达(400～500)×１０９/L，外周血白细胞分类中以成熟粒细胞为主，可见到各阶段幼稚粒细胞及少许原粒细胞，嗜酸粒及嗜碱粒细胞增多，有时伴有血小板的增多。骨髓呈增生明显活跃或极度活跃，以粒系统增生为主，中性晚幼粒或中幼粒及杆状核粒细胞明显增多，嗜酸粒及嗜碱粒细胞增多，红系统减少，巨核系统增生，易见到小型巨核细胞。外周血中性粒细胞碱性磷酸酶染色阳性率及积分减低，骨髓的细胞遗传学检查发现阳性的Ph染色体即可确诊。若Ph染色体阴性，而临床及实验室检查符合慢粒，发现有BCR/ABL融合基因阳性也可诊断此病。
Ph染色体及BCR/ABL融合基因是慢粒的标志染色体及融合基因，它们与慢粒的发病密切相关。
1960年在美国费城(Philadelphia)首次发现分裂的血细胞G组22号染色体出现长臂缺失(22q-)称Ph染色体。近几年来由于染色体分带技术的改进，Ph染色体结构已基本明确，认为它是第22号染色体长臂缺失或第22号染色体长臂与9号染色体长臂发生了易位。22号染色体缺失在1区1带，9号染色体在3区4带，既t(9；22)(q34;q11)。也可能易位到8号、20号或Y染色体上，也可能完全缺失。慢粒患者78%～96%，平均90%有Ph染色体，粒细胞、单核细胞、红细胞、巨核细胞、嗜酸粒细胞及其祖细胞均有Ph染色体。从遗传学观察，单卵双胎有可能一个胎儿患慢粒，另一个胎儿则为正常。用葡萄糖－6－磷酸脱氢酶(G－6PD)的同工酶研究，也说明本病是克隆性起源。慢粒急性变(原始细胞危象)时，Ph染色体可不消失，80%患者还可能有其他核型异常。
1970年Abelson和Rabsstein发现一个能引起鼠B细胞淋巴瘤的Noloney鼠白血病病毒突变型，具有强烈的致癌性，称之为V－abl癌基因。与V－abl癌基因同源的c－abl原癌基因位于人类第9号染色体长臂3区4带上(q34.11)，该位置恰好在t(9;22)中第9号染色体的断裂点上。c－abl原癌基因长230kb，具有12个外显子，慢性粒细胞白血病第9号染色体的断裂点可在ABL基因第2内含子或第1内含子或Ⅰb外显子的5′端，此时9号染色体Ⅰa及下游所在序列被转移到第22号染色体上，Ⅰb外显子留在9号染色体上。c-abl基因的5′端指向着丝点，其7*!kb的编码序列分散在100*!kb的范围内，分子断裂点发生在c-abl 5′端200*!kb的范围内，相互替代的外显子转录时Ⅰb或Ⅰa进入mRNA中去。
研究发现，第22号染色体上的断裂点相对限制于5.8kb区域内，称为bcr,
bcr为一个基因，称为BCR。BCR基因全长130kb，含有20个以上的外显子，以特定的内切酶将bcr酶切可分为5个亚区(0、1、3、4、5)，以2～3区的HindⅢ切点为界将上游部分称为“5′bcr区域”，次断裂点为5′断裂点，下游部分为“3′bcr区域”，断裂点为3′断裂点。用BamHⅠ、Bg1Ⅱ酶解标本DNA分别与3′bcr、5′bcr杂交，根据异常杂交带出现的情况可精确的将各断裂点定位于bcr各个区。
慢性粒细胞白血病时9号染色体上c－abl原癌基因易位于第22号染色体BCR基因区域，而形成一个新的bcr－abl融合基因，bcr－abl基因所组成的mRNA是8.5kb。bcr－abl融合基因编码的融合蛋白为210kb，P210bcr－abl具有致癌作用，即具有较高的酪氨酸激酶活性，在体外培养中，P210可使多能造血干细胞发生转化和致白血病的作用。
由于分子生物学技术的发展，对5%～10% Ph染色体阴性的慢粒进行研究，尽管细胞遗传学未能发现有t(9;22)，但患者第9号染色体的ABL基因仍易位到达第22号染色体的BCR，并引起BCR/ABL基因重排，而产生P210蛋白，22号染色体基因产物并未易位到9号染色体上，细胞遗传学两者不同，分子水平上两者是相同的，所以临床上它与Ph阳性的慢粒相同。有人认为，无BCR/ABL基因重排的Ph阴性的慢性粒细胞白血病可能并非为此病，而是另外一种骨髓增殖性疾病。
另外bcr区域的断裂点位置与慢性粒细胞白血病临床分期有关，慢性期患者的断裂点多位于5′bcr区域，而急变患者断裂点多位于3′bcr区域。
通常认为BCR/ABL融合基因是慢粒具有标志性的，但近几年来的研究发现BCR/ABL还可出现在原发性出血性血小板增多症(ET)患者。出血性血小板增多症、原发性骨髓纤维化(MF)、真性红细胞增多症(PV)与慢粒一样，同属骨髓增殖综合征(或称骨髓增殖性疾病，MPD)。
MPD这组疾病可以相互转化，临床症状、体征及实验室阳性检查可以相互重叠。例如慢粒患者经常伴有血小板增多，外周血中血小板可以超过1000×１０９/L，且伴有出血趋势。有的慢粒患者在慢性期晚期可发生血红蛋白增加，超过180g/L。慢粒患者的慢性期、加速期或急变期均可伴有骨髓纤维化。
真性红细胞增多症患者晚期多发生骨髓纤维化，甚至转为慢粒。血小板增多症患者也可转成骨髓纤维化或白血病。
临床还有一组MPD患者，确切的疾病很难诊断，一段时间表现为脾大，血小板增多，一段时间又表现为红细胞增多、血红蛋白增多、白细胞(20～30)×１０９/L，骨髓有的部位又有轻度胶原形成或纤维化，甚至被误 诊为脾功能亢进而切脾治疗，这组表现只能诊断为MPD。诊断慢粒应与这组MPD的各疾病作鉴别。
慢性粒细胞白血病中除典型的Ph(+)慢粒或Ph(-)、BCR/ABL(+)慢粒外，也需注意与慢性粒单核细胞白血病相鉴别。慢性粒单核细胞白血病时可有白细胞增多及脾脏肿大，骨髓中粒系统左移，中、晚幼粒细胞比例增多，且外周血中出现少量幼粒细胞，非常似慢粒，但此病外周血中单核细胞比例增多，绝对值常大于1×１０９/L，有时骨髓中单核细胞系统稍增加。虽然晚期病例很容易鉴别，但早期的慢性粒－单核细胞白血病患者很难与慢粒相鉴别，必须依靠Ph染色体及BCR/ABL融合基因的检查相鉴别。
另外，早期的慢粒还应与粒细胞类白血病反应相鉴别，类白血病反应时脾脏多不肿大，中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高，Ph染色体阴性，且消除了引起类白血病反应的原因，相应的白细胞就会下降，而恢复正常。
Ph阳性慢粒患者临床过程有明显的异质性，大约有1/4患者在诊断后2年内死亡，约1/4的患者存活5年以上，如何从疾病的临床特征、血象及骨髓象的特点来了解疾病的异质性，进行预后判断十分重要，因为这样对疾病的危险因素的认识就可以更合理地选择治疗方案，采取个体化的治疗措施。
意大利Sokal等1984年国际慢粒预后研究组提出相对危险公式，可供参考。
相对危险=exp{0.0116×(年龄-43.4)+0.0345×(脾大小-7.15)+0.118×［(血小板数/700)２-0.0563］+0.087×(原始细胞百分数-2.10)}
对46岁以下的患者采用下列公式：
相对危险=exp{0.025×(脾大小-8.14)+0.0324×(原始细胞百分数-2.22)+0.1025×［(血小板数/700)２-0.627］-0.0173×(红细胞压积-3.24)-0.2682×(性别-0.40)}
男性为1，女性为2；血小板计数(×１０９/L)，红细胞压积以%计算，年龄为岁，脾大小为肋下厘米数。
按上述公式计算相对危险值，将慢性粒细胞白血病分为低危组(<0.8)；中危组(0.8～1.2)；高危组(>1.2)。
1988年意大利CML协作组应用该分级将508例慢粒进行分组，低危组占总数32%，2年存活率为93%；中危组占41%，2年存活率为80%；高危组占29%，2年存活率为70%。
1998年德国Hasford对多中心1571例干扰素治疗的慢粒患者选择21项指标进行分析，得出6项预后危险参数，它包括性别、脾脏、血小板、外周血中原始细胞以及外周血中嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞。
预后评分=［0.6666×年龄(<50岁为0，否则为1)+0.420×(脾肋缘下cm数)+0.0584×原始细胞数(%)+0.0413×嗜酸粒细胞数(<3%为0，否则为1)+0.2039×嗜碱粒细胞数(<3%为0，否则为1)+1.0956×血小板数(<1500×１０９/L为0，否则为1)］×1000
按上述公式计算预后评分值，将慢性粒细胞白血病分为低危组(<780)；中危危组(780～1480)；高危组(>1480)。
国内医科院血液学研究所209例Ph(+)慢粒患者采用COX回归模型进行20个因素及多预后分析，最后得到预后公式：
预后指数=0.1723×外周血原始细胞(%)+0.0708×外周血早幼粒细胞(%)+0.4399×外周血有核红细胞(无为0，有为1)+0.6198×骨髓原始细胞(<4%为0，≥4%为1)。
<0.5为低危组，有87例，中位生存期76个月；0.5～1.3为中危组，76例，中位生存期56个月；>1.3为高危组，46例，中位生存期31.5个月。3组的5年生存率也有明显的差异。
慢粒未治疗的自然病程平均31个月，经药物治疗生存期已有了延长，采用异基因骨髓移植已有不少无病长生存者。
慢粒一旦进入加速期或急变期，就缺乏满意的治疗措施，难以使病情逆转，因此有效地控制慢粒慢性期的病情进展是延长患者生命的重要措施。药物治疗慢粒的理论依据是减少慢性期中具有遗传不稳定克隆性细胞的数量，减少第一次基因突变发生的机率，阻碍慢性期向急变期进展，因此减轻肿瘤负荷，减少白细胞数和Ph(+)克隆数与慢粒的慢性期病情有直接相关。近几十年来，血液学工作者一直致力于探索一种有效的药物治疗方案，既能将肿瘤负荷减少到最低限度，又不引起严重毒副作用和诱发急变。有关慢粒的治疗分述如下：
1. 羟基脲：它是一种周期性特异性抑制DNA合成的药物，它作用迅速，使白细胞较快下降，没有马利兰那样的严重骨髓抑制作用，但维持作用时间短，停药后很快复发，常需要长期维持。初治剂量为每日1.5～3.0克。白细胞下降至10×１０９/L左右用维持量，每日0.5～3.0克。急变率较马利兰为低，马利兰耐药者羟基脲仍有效。生存期较马利兰治疗者长一年，平均64个月。羟基副作用轻，有恶心，纳差，脱发，皮肤溃疡，色素沉着，无发生肺纤维化者。
2. 马利兰：属烷化剂，常规剂量为每日4～6毫克，已有一些单服马利兰后获得长期生存者(>10年)。由于每个患者对马利兰敏感程度不一，马利兰有明显的副作用，即停药后白细胞或血小板继续下降，有时可有骨髓严重受抑，发生全血细胞减少，引起严重感染，出血，甚至死亡。从我们的经验来看维持治疗以马利兰为最差，病程最短，最易发生急性变。因此，缓解后通常不用马利兰作维持治疗。血小板持续升高者可服马利兰。服用马利兰也易发生闭经、肺纤维化及皮肤色素沉着。
1978年Donlazs提出大剂量马利兰治疗，一次口服50～150毫克，每2～4周一次，19例慢粒全部获得缓解，生存期2.5年。我们的观察大剂量并不比常规剂量好。若白血病细胞对马利兰十分敏感，大剂量极易发生骨髓抑制。因此，不应作为首选方法，只是马利兰常规剂量未取得完全缓解或马利兰治疗复发者方可采用。
3. 靛玉红及其衍生物甲异靛：这是我国首创的双吲哚抗肿瘤药。靛玉红治疗314例慢粒，有效率87.26%，缓解率59.87%，中数生存期31.5个月，缓解者的平均生存期超过6年。近半数患者有腹痛、腹泻等副作用，6.97%患者可发生粘液样血便。
1982年医科院药物所定向全合成甲异靛，它克服了靛玉红溶解度差及胃肠道副作用，而且疗效提高，1997年全国Ⅲ期临床观察374例，总有效率90.1%，缓解率高达81.3%，缓解效果好，达最佳疗效时间73.3天，中数生存期43个月，缓解者平均生存期53.77月，最长者达109个月以上，主要副作用是骨骼关节疼痛。
甲异靛可与羟基脲合并服用。甲异靛是慢粒维持治疗的主要药物。
4.脾切除术：由于慢粒患者有明显的脾肿大，为了减轻痛苦而选择脾切除术。70年代国内外推崇此法，认为有可能延缓急性变的发生。但是，意大利Bacavani等对早期切脾及化疗进行随机对照研究，185例中随机切脾81例，采用化疗(不切脾)104例，认为切脾对延长生存期，延缓急变的发生无任何意义。亦不能增加化疗的敏感性，故认为脾切除对慢性粒细胞白血病的治疗没有什么意义。
有一些情况可选择脾切除术，巨脾合并脾功能亢进，为减少输血量及减少血小板无效输注可选择此方法。肿大的脾脏发生脾破裂或脾梗死时需紧急实施脾切除术。目前脾切除术死亡率已降至3%以内。
5.联合化疗：如马利兰合用6－巯嘌呤(6－MP)，马利兰联合6－硫鸟嘌呤(6－TG)，羟基脲(Hu)联合6－MP或6－TG等。可以较快地奏效，但生存期无显著延长，1988年Talpaz认为强烈化疗可以减少或根除Ph染色体，延缓急变的发生，延长生存期。所用的方案包括阿糖胞苷(Ara－C)+6－TG+左旋门冬酰胺酶(L－ASP)+脾切除+脾区照射；COAP方案：长春新碱(VCR)+环磷酰胺(CTX)+Ara－C+强的松(Pred)；VDAP方案：VCR+DNR(柔红霉素)+Ara－C+Pred。三疗程后用Hu维持，经临床观察认为，CML中危组及高危组患者采用强烈化疗中位生存期可延长，而低危组患者则不能延长生存期，强烈化疗与传统药物治疗相似。目前采用最多是阿糖胞苷或三尖杉酯碱。
6.干扰素：1981年Talpaz等应用人白细胞干扰素治疗慢粒获得较好的疗效(71%获得血液学缓解)，基因重组干扰素与天然干扰素疗效相似。1987年Talpaz报告α－干扰素，每日肌注或皮下注射(3～9)×１０６U，连续应用9个月以上，Ph(+)细胞可受到抑制。缓解后，可减少剂量为每日3×１０６U或隔日3×１０６U。51例初治慢粒中有36例(71%)达完全缓解，其中20例Ph(+)细胞受抑制，7例(14%)Ph染色体消失，3年预期生存率为76%，并认为α－干扰素对低危组的疗效明显高于中危组、高危组。如用干扰素治疗获得缓解，3年预期生存率可达94%，如干扰素治疗不能获得缓解，则3年预期生存率仅达45%。使用剂量如按体表面积计算为2×１０６U/m２，基因工程干扰素治疗原则为：早期、大剂量及长期应用。干扰素的副作用为发热，寒战，疲乏，纳差，肌肉及骨骼酸痛，似流感样的症状，偶有严重反应而停止治疗。为防止副反应，可于注射干扰素前服用扑热息痛。
干扰素疗效好的有下列这些情况：①低危组；②早期；③既往未用过化疗者；④剂量较大(5×１０６U/ m２)；⑤每日用药。目前干扰素多与其他药物联合应用。加速期、急变期应用干扰素疗效差。
7.造血干细胞移植：骨髓移植是唯一可使慢性粒细胞白血病患者治愈的方法，即用大剂量的放射治疗加化疗作为预处理，彻底地清除体内残存的白血病细胞，再输入骨髓或造血干细胞使患者造血功能重建。
1978年Goldman报告5例慢性粒细胞白血病患者外周血白细胞收集保存后，然后移植到经强烈化疗(DNR、Ara－C、6－TG、VP－16)及全身照射6Gy(600rad)的自身体内，有2例移植完全缓解9～12周，1例52周时仍处于完全缓解，另2例分别于1周和13周复发，经5～6周死亡。1979年Fefer对同卵双胎的12例慢性粒细胞白血病进行了骨髓移植，10例缓解9～53个月，缓解时Ph染色体阴性，1例2年半后复发，另一例死于间质性肺炎。1981年Goldman有对20例慢性粒细胞白血病于慢性期采集外周血白细胞冻存，待急变后用化疗或化疗加全身照射预处理，再将保存的自身干细胞回输体内，18例完全植活，转变为第二次慢性期，由于回输的自身骨髓细胞Ph染色体仍然存在，回输后Ph(+)细胞又被种植上，白血病再度复发。所以目前很多学者正研究移植前体外净化自身骨髓，如经过净化的自身骨髓回输，可明显的提高疗效，延长生存期，甚至达到治愈。如配合干扰素治疗效果更好。
异基因骨髓移植(allo－BMT)：即用HLA匹配的同胞兄弟姐妹或HLA匹配的无关供者为献髓员进行骨髓移植，由于此方法可消除Ph(+)克隆而得以根治，故全世界已广泛开展此工作，有的移植中心已有数百例的报告，西雅图骨髓移植中心随访3年以上的报告认为，慢性期患者应于获得第一次完全缓解时行骨髓移植，4年的无病存活可达55%～65%，如于慢性期第二次缓解或加速期、急变期做骨髓移植存活仅10%～25%。
慢性粒细胞白血病移植选择机应该为诊断后2～3年之内，属慢性期者；小儿及青壮年的疗效较老年人为好：一般移植中心，移植者年龄<45岁。骨髓移植死亡的原因：间质性肺炎和GVHD。
目前，用异基因外周血造血干祖细胞移植治疗慢粒也日趋增多，疗效类似于骨髓移植。
8. 中医中药：慢粒患者中医辨证多为肝经实火，实中夹虚。
目前国内还有不少学者以中医药治疗慢性粒细胞白血病，如中医研究院西苑医院的青黄散，抗白丹(青黛、雄黄、巴豆、川乌、乳香、郁金香、槟榔、朱砂)，上海中医学院的牛黄解毒片(雄黄、牛黄、生大黄、生石膏、桔梗、冰片、甘草)。佳木斯中心医院和广州市一院的紫金锭(山慈菇、雄黄、朱砂、大戟、千金子霜、麝香、五倍子)以及天津中医学院的六神丸(牛黄、蟾酥、麝香、雄黄、珍珠、冰片)。大连中医血液病研究所的白血康(青黛、雄黄、丹参等)等均有较好的疗效，其中均以雄黄为主药，雄黄乃含硫化砷的黄色矿物，砷有毒，对骨髓有抑制作用，但对肝脏及肾脏均有毒性作用，剂量掌握不好可发生慢性砷中毒，甚至发生死亡。
当归芦荟丸是治疗慢粒有效的成药，其中青黛是治疗慢粒的有效药物。所以，目前中药治疗有效者多用青黛及雄黄。
近年来，新的慢粒治疗方案在增多并不断进展中。例如基因治疗，试用直接作用于BCR/ABL融合基因的酪氨酸激酶抑制剂(CGP57148)或免疫治疗也有良好的效果。
总之，慢性粒细胞白血病的治疗不但应根据具体的病人病情采取“个体化”的治疗措施，而且从整体着手，慢性期初治应采用什么治疗方法、药物，慢性期中、晚或疾病复发时应采用什么方法，应有一全盘考虑。低危组应尽量少用联合化疗，治疗中尽量减少骨髓抑制的发生。有合适的供者、条件允许，应选择异基因造血干祖细胞移植。由于能进行骨髓移植治疗慢性粒细胞白血病的患者只可能极少数，大部分只能采用药物治疗。所以对药物的选择和应用应该有全面考虑，切忌短期效应。
缓解是医生和患者所追求的，缓解后有利于病人的休养，生活和工作。但是总的治疗原则应该尽可能地延长生存期，而不是片面地追求完全缓解率。完全缓解者一定就能长期生存。临床上那些“带瘤生存”的病例却能获得较长期的生存。所以，白细胞波动于10～20×１０９/L，有少许幼稚细胞，只要脾脏不肿大，不必急于更换治疗措施。
应用某些药物前应深入全面地了解该药物的药理特点，副作用的范围，再根据患者的具体病情选择合适的治疗方法和药物。尽量减少耐药性的发生。早期发现加速期或急性变，以便采取更积极的治疗措施，争取良好的疗效，延长生存期。
