中医药辨证分期治疗急性白血病

　　急性白血病是常见的造血系统恶性肿瘤，临床以发热、贫血、出血、浸润为特征，进展快、病情重、死亡率高，严重威胁人们的健康，目前国内外以联合化疗、骨髓/干细胞移植、免疫治疗、靶向治疗、中医药治疗为主要治疗手段。由于受干细胞供体来源不足、费用昂贵、风险较大等因素制约，我国国内目前仍以联合化疗为治疗急性白血病的主要手段，但化疗过程所出现的胃肠道反应、心肝肾毒性、出血、感染等毒副反应，相当数量的患者不能耐受化疗，临床实践证实：中医药治疗配合化疗能明显减轻化疗毒副反应，增强化疗药物敏感性及抗肿瘤效应，调节免疫，增强体质，促进骨髓抑制恢复，改善患者生活质量，且患者依从性较好，明显优于单用化疗治疗。根据临床表现，急性白血病属中医学的温病、急劳、热劳、血证、积证、虚劳等范畴。中医学认为：急性白血病的发病是由于人体正气虚弱，受到邪毒的侵袭，内外因相互作用而发病，患者先天禀赋不足，或七情内伤，饮食不节，劳役过度，损伤肝脾肾及精髓，使阴阳气血、脏腑功能失调，正气内虚，复感六淫外邪或瘟毒而致病，因虚致病，因病致虚，虚实错杂。由于急性白血病临床表现呈多态性，证候表现随病情发展及治疗情况而多变，故需根据证候变化而调整治则和方药，根据我们的临证体会，一般将急性白血病分为三期，采用中药分期联合化疗来进行辨证治疗急性白血病。

　　一、化疗前期治疗：

　　患者初次诊断为急性白血病尚未进行化疗或化疗后骨髓抑制恢复准备再次进行化疗前，此期患者发热、出血等邪实情况比较明显，肿瘤细胞增殖旺盛(或化疗药对肿瘤细胞的杀伤作用基本消失)，同时正常造血功能受抑，兼见正虚征象，临床常见发热、咽痛、骨痛、肝脾淋巴结肿大、皮肤黏膜瘀点瘀斑、鼻衄齿衄、甚则便血、尿血，头晕乏力，腰膝酸软，盗汗低热，五心烦热，舌质红或黯红、苔黄燥或灰黑、脉滑数弦大，中医证属热毒内盛、痰瘀蕴结、热迫血行，兼有气阴受损，治拟清热解毒、化痰活血、凉血止血、益气养阴，祛邪为主兼以扶正，使袪邪而不伤正气，扶正而利于抗邪。方用黄连解毒汤、犀角地黄汤、清营汤、消瘰汤、四君子汤、三才封髓丹加减化裁，常用药味为黄连、炒黄柏、黄芩、水牛角、生地、炒丹皮、太子参、生白芍、生白术、玄参、浙贝母、丹参、景天三七、川芎、小蓟草、蛇莓、白花蛇舌草、半支莲、龙葵、山豆根、雄黄、青黛等。现代药理研究表明：大多清热解毒、活血化瘀、化痰散结中药具有抗肿瘤、调节免疫的作用。某些低增生性白血病患者，初期表现为外周血三系低下、贫血严重、正虚症状明显，此时若一味使用苦寒攻下、解毒活血，不仅不能解决标实，而且极易伤正，使正气更虚，病情恶化而犯虚虚之戒，治宜扶正为主，兼以解毒攻邪，待患者血象改善，再以祛邪为主，为患者顺利进入化疗期打下坚实基础。

　　二、化疗期治疗：

　　全身联合化疗目前仍为急性白血病现代治疗最基本和主要的方法，患者越早达到完全缓解，其无病生存时间也越长，根据患者全身情况，采用诱导缓解治疗和缓解后治疗，使患者达到或维持完全缓解状态，延长无病生存期。然而化疗期间，由于化疗药的毒副反应，患者常出现胃肠道反应、心肝肾脏和神经系统等毒性反应，临床表现多见恶心呕吐、纳差厌食、腹胀腹泻、头晕心悸、乏力盗汗、舌淡苔白，脉细濡滑等，中医辨证为气阴两虚，脾胃虚弱，中焦失和，治拟益气养阴、健脾和胃、化湿助运，临床常用养胃汤、香砂六君子汤、温胆汤、左金丸等加减。与此同时，常加用少量清热解毒、化痰散结之品，如白花蛇舌草、半支莲、浙贝母、小蓟草等，协同化疗药加强抗肿瘤效应。实验研究表明：浙贝母、川芎具有逆转白血病细胞耐药、增强化疗药敏感性作用。因而化疗期间联合中药治疗可以达到增效减毒作用，提高急性白血病患者缓解率。值得注意的是：个别白血病患者化疗期间胃肠道反应较重，常规服用中药汤剂存在一定困难，可采用中药汤剂少量多次频服的方法，在不影响药效的基础上，还可对中药剂型进行改良，研发中药片剂及注射用药，以增加中药在体内的生物利用度，提高临床疗效。

　　三、化疗后期治疗：

　　白血病患者化疗后往往出现骨髓抑制，以化疗后7~10天最为明显，此期以脏腑功能失调、气血亏虚、骨髓损伤为特点，临床常见神疲乏力、头晕耳鸣、纳呆食少、腰膝酸软、面色无华、舌淡苔白、脉沉细数，治拟健脾益肾、益气养血、兼以清解邪毒，即扶正为主佐以祛邪，常用六君子汤、左归丸、右归丸等加减化裁。应当注意的是：白血病化疗后期往往是邪衰正虚，元气、胃气、津液、精血均有不同程度的损伤，治疗应以扶正培本为主，但不可骤进温补之剂，一则虚不受补，二则可致闭门留寇、助火生热，易致残余热毒之邪“死灰复燃”，而犯实实之弊。临证常选用健脾补肾中药扶正固本为主，少佐解毒散结抗瘤之品以祛除残留之邪毒，使补而不滞邪毒，攻而不伤正气。此期患者由于骨髓抑制，外周血三系下降明显，常出现发热、出血、贫血等可配合西医升白、抗感染、止血、输血等手段以加强支持，使患者安全度过骨髓抑制期。近年来众多实验表明：大多益气养阴、健脾补肾中药具有调节免疫消除白血病微小残留病灶、增强机体免疫监视系统功能的作用，从而有效防治急性白血病复发，提高无病生存率，并能改善生存质量，达到长期缓解。

　　四、急则治其标：

　　急则治其标就是在热毒内盛、血热妄行、内闭外脱而表现明显出血、发热、神昏见证时，因病情较急、进展迅速，应速投清热解毒、凉血止血、醒脑开窍之剂治标为先"常用犀角地黄汤、黄连解毒汤、清瘟败毒汤、十灰散、安宫牛黄丸、紫雪丹等加减，若兼有腑气不通，可酌加《伤寒论》之泻心汤，取“泻心即是泻火，泻火即是止血”之意，釜底抽薪、泻热止血。临证可结合输血抗感染、脱水降颅压等综合措施以快速控制病情，待热毒祛除、发热平息、出血控制后，再图后治。

　　五、时时护胃气：

　　中医认为：“有胃气则生，无胃气则死”，胃为水谷之海，主受纳腐熟，以降为和，喜润而恶燥;脾主运化、升清，喜燥而恶湿。脾胃为气机升降的枢纽，凡食物、药物无不经由胃之摄纳、腐熟，且人体生命活动的维持全赖于水谷精微化生的气血阴精，而水谷精微的化生又离不开脾胃发挥正常的运化功能。故临证时应务必重视顾护胃气，因为急性白血病患者进行化疗及应用大量药物，极易损伤脾胃，脾胃一伤，则气血生化无源肾之精气失去水谷精微的充填，治疗药物难以发挥作用，造血功能也就无以恢复，所谓“胃气一绝，百药难施”，因此，中药分期治疗白血病过程中，常常加用一些理气助运、和胃化湿之品，使得攻邪而不伤中、补虚而不壅滞，常取香砂六君子汤加减，药如制半夏、陈皮、白蔻仁、炒枳壳、佩兰叶等。

　　六、中医药治疗急性白血病研究概况与展望：

　　目前急性白血病的西医治疗主要以反复、交替采用不同的化疗方案来进行，半数以上的病人可以获得完全或部分缓解，少数病例可获痊愈;但长期反复的化疗，存在复发率高、毒副作用大、易产生耐药性，甚至发生第二肿瘤的缺陷。开展骨髓、脐血和外周血干细胞移植，以及采用基因、免疫疗法后，急性白血病的治愈率有了进一步的提高。但这些疗法的复发率仍很高，且存在供体缺乏、技术复杂、费用高昂、治疗风险大而安全性低等难题，远难令人满意。故不断寻求和探索新的有效、低毒、价廉而安全可行的治疗方法与药物，仍是白血病治疗领域迫切而艰巨的任务。我国中医药研究人员已在这方面进行了许多有益的探索，例如，亚砷酸治疗急性早幼粒细胞白血病的成功，是一个划时代的里程碑，更为中医药科研提供了可资借鉴和参考的路径与经验。从祖国医药宝库里探索发现抗癌新药，仍具有重要的学术价值与经济价值。纵观近年来国内外各家中医药抗白血病的研究，大多数要么限于观察样本明显偏小的个案报道或短期临床研究，说服力和科学性欠佳;要么仅为白血病动物模型或细胞株实验研究，与人类白血病的真实情况存在较大的差距。

　　临床研究表明，对于急性白血病，博采中、西医学体系之长，融合各自合理的治疗手段，形成全新的中医和中西医结合个体化治疗方案，坚持中西医结合“两条腿走路”，可明显提高临床疗效，并可显著提高病人的生存质量，延长生存期，且毒副作用少，费用低廉。新型白血病的中医和中西医结合个体化治疗方案主要内容，是指根据白血病人的具体分型、病情、年龄、体质、文化背景、经济状况等情况，分别采用不同的最佳治疗方案：

　　(1)对于M3等中医药疗效优势明显的白血病类型，采用亚砷酸注射液配合中医药辨证治疗为主，或配合全反式维甲酸诱导，以更好的防治DIC，取得最佳疗效。

　　(2)对于西药疗效较好但毒副作用大的类型，如ALL-L1,AML-M1、M2、M4等，采用西医联合化疗，配合中医药辨证治疗，以减毒增效，提高生存质量，延长生存期，争取长期无病生存，乃至彻底根治。

　　(3)对于易复发的高危类型，并且有合适供体者，先采用西医联合化疗诱导缓解，并配合中医药辨证治疗，争取早日进行造血干细胞移植;再配合中医辨证论治，以减轻排斥反应，促进骨髓再生，降低移植相关死亡率，提高临床治愈率。

　　(4)对于年老体衰，或身体虚羸，包括低增生白血病，或重要脏器功能严重损伤，难以承受强力西医治疗的难治性白血病病人，采用中医辨证扶正为主、祛邪为辅的治疗，或配合小小剂量诱导分化(如维甲酸30-60毫克/日、小剂量阿糖胞苷10-20毫克/日等)治疗。

　　(5)对于复发、难治、多药耐药的白血病人，除采用新型、二线化疗方案外，充分发挥中医和中西医结合疗法的优势，积极选用中医辨证用药并配合亚砷酸注射液等，有一定的抗复发和抗多药耐药作用。

　　以砒霜、雄黄、三尖杉生物碱等为代表的中医药疗法在急性白血病治疗学上取得了骄人成绩;一批具有对化疗增效减毒、提高患者生存质量、延长生存期的中药复方的研制成功，极大的鼓舞了中医界深入研究中医药单体与复方治疗急性白血病等现代疑难重大疾病的热情。在后基因时代和干细胞移植研究热潮中，中医药如何更好地发挥特色与优势，是当前中医血液学界积极探索的热点，近年来在这些领域的探索取得了可喜的苗头。可以预见，现代基因疗法、干细胞移植疗法与中医药疗法的更加科学、有机结合，将会如虎添翼，产生一系列治疗急性白血病的崭新方。