小儿难治性白血病的化疗
一、什么是小儿难治性白血病 
具体来说，小儿难治性白血病常见以下高危因素：①超高白细胞性 ALL，诊断时外周血白细胞超过100×109/L；②有不利染色体核型或HRX基因重排的ALL，如出现9号及22号、4号及11号基因易位形成的BCL/ABL、MLL/AF4融合基因型的小儿白血病；③早期治疗反应不佳的ALL，表现为ALL患儿对泼尼松7d治疗无反应，或治疗19d时骨髓原始淋巴细胞加幼稚淋巴细胞超过0.05或微小残留病PCR定量大于0.01，诱导治疗42d时微小残留病PCR定量大于0.0001，或用VCDLP方案 [长春新碱（V）、环磷酰胺（C）、柔红霉素（D）、左旋门冬酰胺酶（L）、泼尼松（P）] 仍不能使ALL患儿获得完全缓解；④骨髓复发的ALL；⑤肉瘤性白血病（免疫分型为T细胞性或外周血白细胞大于50×109/L）并兼有其他危险因素（X线检查示纵隔宽度大于1/3前后胸径，单个淋巴结直径大于3cm或一组淋巴结直径大于5cm、脾尖达脐下）者；⑥治疗过程中或治疗后很快复发的ALL，这部分病例多提示有多药耐药性；⑧具有上述不利因素的ANLL病例。除根据上述的高危因素判断患儿是否为难治性白血病外，临床医师还必须要注意到其难治性与易治性之间的相互转化，若化学治疗方案应用得当，本属难治的病例可以转化为易治；但若化学治疗方案应用不当，即使是原属易治的病例也可转化为难治的病例。 
二、小儿难治性白血病的化疗方案 
成功的诱导治疗是难治性白血病得到有效治疗的第一步，一般来说，难治性白血病不但难以取得长期的持续缓解，也难以达到诱导缓解的目的，其诱导治疗方案有以下数种可供选择。 
1、难治性急性淋巴细胞白血病的诱导治疗 
（1）去甲氧柔红霉素为主的联合方案 　去甲氧柔红霉素是新一代蒽环类抗白血病药，与柔红霉素不同的是其在第4碳位（C4）上没有甲氧基。去甲氧柔红霉素的亲脂性强，容易被肠黏膜吸收，可口服给药，且对心脏毒性低，治疗作用强于柔红霉素及阿霉素，疗效明显，是较好的抗白血病药。采用去甲氧柔红霉素为主的VILP方案 [长春新碱（V）、去甲氧柔红霉素（I）、左旋门冬酰胺酶（L）、泼尼松（P）]治疗难治性 ALL病例，其完全缓解率高于VDLP方案 [长春新碱（V）、柔红霉素（D）、左旋门冬酰胺酶（L）、泼尼松（P）]。VILP方案的具体用法：长春新碱，每周114mg/m2，静脉注射，共4次，去甲氧柔红霉素第1日12mg/m2，第2、3日8～10mg/（m2·d）， 静脉滴注，左旋门冬酰胺酶6 000～10000 U/（m2·d），静脉滴注，共10次，泼尼松60mg/（m2·d）口服，共28次。 
（2）VCDLP方案 　VCDLP方案的特点是在VDLP方案的基础上，增加了环磷酰胺（C），其化学治疗强度比VDLP方案明显增强，但骨髓抑制的作用亦明显增加。具体用法：环磷酰胺每周1次800～1000 mg/m2，静脉滴注，共4次，长春新碱每周1.5mg/m2，静脉注射，共4次，柔红霉素第1、2日30～40mg/（m2·d）静脉滴注，泼尼松60 mg/（m2·d），分3次口服，共28d，左旋门冬酰胺酶6000～10000U /m2，静脉滴注，每日或隔日1次，共10次。 
（3）依托泊苷或替尼泊苷与阿糖胞苷方案 　依托泊苷或替尼泊苷160mg/ （m2·d），静脉滴注，阿糖胞苷150mg/m2每日分2次静脉滴注，每周2日，共 4周。此方案对难治性ALL的完全缓解率可达60%以上。亦有报道对18例难治性ALL以替尼泊苷每次100～200mg/（m2· d） 静脉滴注，阿糖胞苷2g/（m2·d） 分2次静脉滴注，连用5d，完全缓解率达56%。 
（4） 安吖啶与阿糖胞苷方案 　Arlin等用安吖啶200mg/（m2·d），静脉滴注，共3d，阿糖胞苷3g/（m2·d），静脉滴注，共5d，治疗难治性ALL的完全缓解率为75%。 
（5）米托蒽醌与阿糖胞苷方案 　Raanami等用米托蒽醌40mg/m2，静脉注射（第1日），阿糖胞苷3g/（m2·d），（第1～5日），治疗66例难治性ALL，完全缓解率为53%。 
2、200 mg/m2（共7d）。若临床或实验室判断存在多药耐药性的高水平表达，则可试用环孢素5～10mg/（kg·d），共7～10d，可使部分耐药病儿获得完全缓解。Arceci推荐了1个针对多药耐药性引起难治性急性髓性白血病的治疗方案：环孢素10 mg/kg静脉滴注2h，紧接着使用环孢素30mg/（kg·d）连续静脉滴注4d：同时从第1日起予米托蒽醌6mg/（m2·d）静脉滴注0.5～1 h，共5d；依托泊 60mg/ （m2·d）静脉滴注0.5～1h，共5d。该方案可使诱导治疗失败的18例中6例获完全缓解，治疗过程复发的27例中4例获完全缓解，停药后复发的21例中13例获完全缓解。