慢性粒细胞白血病（CML）的常用治疗方法
循证医学的结论是：白消安（马利兰）的疗效优于脾区放疗，羟基脲优于马利兰，而切脾是无效的。了解现有治疗方法的利弊可为病人设计适合个体的治疗方案。治疗的终目标是持久清除Ph克隆或达到分子缓解，目前除异基因造血干细胞移植外，尚无根治办法。次目标是延长慢性期，提高生活质量，防止进展，因为一旦进展，有效治疗甚少。 
1930～　有机砷溶液 、1950～ 切脾，脾区放疗，白消安（busulfan,BU）、1970～　羟基脲（hydroxyurea,HU）、1980～　干扰素α及以干扰素α为基础的的治疗、（干扰素α＋BU/HU/AraC/三尖杉酯碱/其他），造血干细胞移植 
、1999～ STI571即甲磺酸伊马替尼（Gleevec/Glivec，格列卫）
凡白细胞数>100×109/L患者应接受白细胞分离术，以防止因白细胞过高所致的并发症。患者在接受任何药物治疗时均须加用别嘌醇100mg，每日3次。碳酸氢钠1、0，日三次口服。加强水化以防止因过多白细胞被破坏后导致的高嘌呤血症和肾功能受损。近年来常用的药物如下： 

1、白消安（马利兰busulfan，BU）是一种烷化剂，使用至今已有半个世纪之久。口服方便，约在1周后起效。常规用量为每日4～8mg。待百细胞数降至20×109/L时应停药观察，因其在体内代谢较慢，有后继作用。白细胞数复升时再给予维持量。此后根据白细胞数调整剂量。病情稳定者可间断服药。BU可使病人获血液学缓解，但不能减少Ph染色体，不能防止急变。对加速期（CML-AP）与急变起（CML-BP）无效。BU可导致皮肤黑色素沉着及骨髓或肺纤维化等不可逆副作用，在20世纪70年代后已逐步被其他治疗所取代。我国个别医疗单位仍在使用。准备接受Allo-SCT者不宜用。 

2、羟基脲（hydroxyurea，HU）通过抑制核苷二磷酸还原酶抑制DNA合成。是一种S 期特异性细胞毒药物。口服方便，胃肠道吸收快，2h血药浓度可达高峰。每日用量1～6g。白细胞数在1周内开始下降，脾随之缩小。白细胞降至20×109/L时应减量。以后根据白细胞数调整用量，用0.5～1.0g/d维持。约80%的HU在12h内由尿排出，因而停药后白细胞数会很快上升。待病情稳定后可间断用药。副作用少而轻，安全有效。与BU一样，仅能达到血药学缓解，无遗传学效应，不能防止急变，对CML-AP与CML-BP无效。1982年后在国际上HU已取代了BU治疗CML的地位，是CML-CP期最常用的药物。 

3、异靛甲（methylisoindigotin）由中国医学科学院历经20余年研制成功。由青黛中提取获得有效成分靛玉红。用量为每日75～150mg，分3次连续服用至白细胞降至4.0×109/L停药。白细胞数下降开始时间、降至最低时间与缩脾时间均略长于BU，但缩脾效果优于BU。副作用有恶心、纳差、腹痛、腹泻甚或便血。此外还有不同程度的骨、关节痛等。因副作用大于HU，疗效不及HU而未被广泛使用。此药亦不能消除Ph克隆，不能防止急变。 

4、三尖杉酯碱（harringtonine，HT）是一种植物碱，为我国所独创。常用的是三尖杉酯碱（harringtonine，HT）与高三尖杉酯碱（homoharringtonine，HHT）。1984年，国内已有用HHT治疗CML及其他骨髓增生性疾病的报道，但病例数少。1995年，O’Brien及Kantarjian等报道了用高三尖杉酯碱2.5mg/（m2·d）连续静脉滴注14天，以后每月用7天，连续6个月，治疗晚CML-CP期病人。2/3患者患CHR，其中50%以上患者是对IFNα耐药的。O’Brien等于1999年又报道了用同样方法对早CML-CP期病人作为诱导缓解，用IFNα5MU/（m2·d）维持治疗6个月。CHR率与主要遗传学缓解率（Ph+≤35%）分别是92%与27%。随后有学者用HHT联合小剂量Arac或IFNα或其它的报道。 

5、干扰素α（interferon-α，IFNα）现多为基因工程产品。自980年后开始用于治疗CML慢性期，此药对CML-AP与CML-BP无效。各家用量差异较大，国外用量为每日300～900MU，国内因该药价格昂贵用量较小，一般用量为300MU每周2～7次，少数患者接受大剂量治疗。目前国内尚无大宗病例长期观察的对比报道，因而难以肯定大、小剂量的疗效差别。IFNα起效明显慢于BU及HU，约需1～2个月。IFNα是1990年后第一个被确定是治疗CML-CP有遗传学效应的药物。虽然其遗传学有效率（CyR）仅5%～20%，但已能延长中位生存期约1年。为提高药效，Guilhot等最先证明了IFNα加小剂量Ara-C（LD AraC）治疗方案优于单用IFNα。IFNα：IFNα+Ara-C12个月的Ph+ <65%率是50%:61%，总的遗传学效应（Ph+<35%）为26%：38%，5年存活率为60%：70%。以后有不同学者用IFNα加HU/BU/HHT或其他方案，其疗效相近。1999年以前，国际上公认对低危CML-CP患者首选以IFNα为基础的治疗。国际上通常以治疗6个月不能达到血液学缓解，治疗12个月不能达到主要遗传学缓解（Ph+≤35%）作为判断IFNα无效的界线。其缺点是价格贵，副作用大，部分患者难以接受。常见不良反应有：发热、畏寒、流感样症状、头痛、全身肌肉酸痛、食欲不振、无力、体重减轻、脱发、抑郁症等，其它各种自身免疫性疾病如白细胞、血小板减少，甲状腺功能低下，肝、肾功能损害等时有报道。对症治疗有效，但不同程度影响生活质量。 

糖化多聚乙烯的IFNα(polyethylene glycol-IFNα,PEG-IFNα)为长效制剂，皮下注射一次血药浓度可维持一周。Ⅲ期临床试验结果进一步证明了IFNα与PEF-IFNα的有效性和安全性相同，后者可减少患者多次注射之苦。目前国内尚批准PEG-IFNα用于CML。 

IFNα治疗CML已有20余年历史，其临床疗效已被公认，但其作用机制至今尚未明确，可能通过以下三方面作用：①对CML克隆选择性毒性作用；②增强“免疫”调节；③调整骨髓造血微环境。 

6．骨髓移植 异基因骨髓移植（Allo-SCT）是当今唯一能治愈CML的方法。从意大利对CML-CP患者10年存活率比较来看，Allo-SCT明显优于常规化疗，也优于IFNα。遗憾的是SCT受年龄、供者、病期、经济条件等多种因素条件限制，仅约1/3患者有条件接受。此外，移植相关病仍是威胁病人生命的重大障碍。自体SCN移植较为安全，但对CML的疗效显然不如Allo-SCT。非清除性移植或称小移植或减预计处理强度的移植(reduced intensity conditioning transplantation,RICT) 可降低移植相关死亡率，可用于高龄患者，但其分子缓解率及持久疗效尚有待于肯定。因此，对CML来说，目前仍以常规的Allo-SCT为主要的治疗。无关供者移植、脐血移植、单倍体移植、非清除性移植和GVHD的防治的研究进展，可为更多的病人创造接受移植的条件。 

CML-CP期经Allo-SCT后最初5年的复发率为0~30%，大部分在最初4年内复发。复发往往有序进展，先是基因复发，继而细胞遗传学复发，终至临床复发。有时遗传学复发后自发缓解，但也的突发急变。因此，移植后须定期做相应的检查。复发后输入供者T-淋巴细胞（DLT）对CML最为有效，其它还可用IFNα、甲磺酸伊马替尼或再次移植。 

7．基因产物耙向治疗 甲磺酸伊马替尼（imatinib mesylate）为化学名，国际临床试验期名为STI571（signal transduction inhibitor 571），是第一个经计算机设计成功的特异性抑制abl-酪氨酸激酶的苯胺类衍生物。于2001年5月已在美国及欧洲一些国家获准上市，商品名Gleevec或Glivec。在我国于2002年7月获准上市。商品名格列卫。迄今为止的实验证明，除p210BCR-ABI,p190BCR-ABL,c-kit（干细胞生长因子受体）与PDGFR（血小板衍生生长因子受体）外，STI571不抑制其它酪氨酸激酶。它通过取代p210BCR-ABL结构中的ATP，使p210BCR-ABL的一系列下游底物不能持续磷酸化，从而阻断了Ph+克隆增殖，正常造血细胞得以获释恢复增殖。所以STI571不是细胞毒物药，是一种基因粑向治疗剂，并不能逆转疾病基因。自1998年以来，经过Ⅰ，Ⅱ期国际临床试验1000例以上的结果表明，伊马替尼对CML各期均有效。其CHR和MCyR在各期分别是96%：45%：10%和64%：33%：18%。24个月的无疾病进展率是87%：49%：12%。Ⅲ期临床试验进一步证明，从血液学、遗传学和分子效应比较，单药伊马替尼对初治CML-CP者的疗效均优于经典的IFNα+小剂量AraC，其可接受性和生活质量亦明显为佳。2003年CML治疗指南中已明确伊马替尼是治疗CML-CP的首选药物。BCR-ABL激酶区密度是其继发耐药的主要机制。 
中医治疗 
思路：要充分认识本病证候特点，辨明不同阶段邪正盛衰，辨别标本所在，恰如其分地运用扶正祛邪原则和发挥中西医结合优势，尽最大努力，将病患控制在慢性期，力争取得遗传学和分子学缓解。
概况：总括近年慢粒研究中医药文献，较为一致的看法是：病机特点为“虚、瘀、毒”三个方面；证候特点本虚标实，虚实夹杂；治疗方式为病证结合、分期论证；主要治法为清热解毒、清肝泻火、活血化瘀、扶助正气（气、血、阴）；临床疗效仅仅是改善症状，取得临床及血液学的缓解，延长慢性期。
1、 辨证论治： 

1） 气滞血瘀型：治宜行气逐瘀，膈下逐瘀汤加减。
2） 正虚瘀结型：气血两虚兼瘀者，治宜益气养血散瘀，八珍汤加味。
               气阴两虚兼瘀者，治宜益气养阴散瘀，麦味地黄汤加减。
3） 热毒炽盛型：治宜清热凉血，犀角地黄汤或清营汤加味。
2、 单方单药： 

1） 当归龙荟丸：6—30g，日二次口服。
2） 青黛：分装胶囊，每次2—4g，每日三次，饭后吞服。
3） 青黄散：青黛、雄黄之比为9：1，分装胶囊，每次3—5g，日三次口服。缓解后以每日3—6g的维持量维持血象在正常范围。
4） 六神丸：30粒/次；日三次口服。
5） 梅花点舌丹：每日30粒，分三次温开水送服。
6） 牛黄解毒片：每次3—4片，日二次口服。
7） 大黄蛰虫丸：每次1丸，日2—3次，温开水送服。
8） 抗白灵：3—5粒，日二次饭后服。（陶淑春 1992、1997）。
9） 9)理血康：山豆根、蚤休、青黛、蛰虫、莪术—活血解毒（李晓慧1999）。
10）清肝化瘀汤（汪学友 1996）。
11）扶正抑癌冲剂：炙黄芪、当归、女贞子、旱莲草、生地、何首乌等，治疗微小白血病残留。（周蔼祥 1996）。
12）…
3、 砷制剂 

   亚砷酸10ml加5%葡萄糖或0.9%生理盐水500ml，日一次静点；V—C2、5加5%葡萄糖或0.9%生理盐水250ml日一次静点。30天为一个疗程。