微小残留白血病(MRD)的检测和意义

　　白血病初诊时，患者体内的白血病数量为1012～1013。诱导治疗缓解后，虽然骨髓常规检查时显微镜下已经看不到白血病细胞了，但患者体内的白血病细胞仍然有108～109，这就是微小残留白血病(minimal residual disease, MRD)。所以白血病需要多次巩固和强化治疗以进一步减少体内白血病的数量。研究表明，如果治疗第33天的MRD能达10-4以下，今后复发的可能性就非常小了。如果MRD到第12周还在10-4以上，复发的可能性就较大。

　　那么，如何检测MRD呢?目前常用的方法有多种，对儿童白血病来说，主要有两种方法：流式细胞学检测和PCR方法检测。美国St Jude儿童研究医院(美国治疗儿童白血病最好的医院)主要采用流式细胞学检测，而欧洲最大的儿童白血病协作组则主要采用PCR方法检测。但不管用什么方法检测，前提都必须是：在初诊时需要找到该患者白血病细胞特有的标志，打个比方，A患儿的白血病细胞有一个三角形的标志，B患儿的白血病细胞有一个圆形的标志，那么在今后的MRD追踪检测时，对A患儿就去找三角形的标志，对B患儿就去找圆形的标志。所以如果在初诊时没有确定该患儿特有的白血病标志，那么在缓解后也就没有办法做MRD检测了。

　　大家看到这里，可能觉得“MRD检测不难啊”。其实不然，白血病细胞绝不像我举例的那么简单，因为每个患者白血病细胞的特异标志不尽相同，并且白血病细胞上还带有很多正常细胞的标志以逃脱机体的免疫监视。所以如何确定白血病细胞特有的标志最为关键。如果白血病细胞有特异的染色体易位或融合基因，那就相对比较容易确定和监测。但儿童急淋白血病中，50%以上没有染色体易位或融合基因，这就很难办了。比如采用流式细胞学方法，首先要在初诊时分析白血病细胞十几种标志，然后找出几种标志的特定组合(模板)作为该白血病细胞的特有标志，以后就用这个模板进行追踪观察。

　　需要说明的是，流式细胞学的检测要求非常严格，我们医院是专台流式细胞仪专做MRD检测，并且样本制备过程中每一步都有严格的操作规范。如果医院的常规免疫分型等其他检测也用同一台流式细胞仪，那MRD的质量就很难控制了。因为普通免疫分型的要求不高，只要非特异颗粒(污染细胞、杂质或气泡)控制在5%(即5×10-2)以下就不影响检测结果，可对MRD来说，那就是天文数字了。还有，流式细胞学检测与PCR检测相比，主观性要多一些，因为流式细胞学检测MRD，一般需要选出4种抗体相互组合，而PCR检测MRD一般就是单一的基因标志。这样问题就来了：流式细胞学的这些组合是否真的特异?也就是说由我们主观分析出来的结果是否真的反映白血病细胞的客观情况?此外，经过化疗等治疗后，白血病细胞上的标志会发生改变(专业术语称为“抗原漂移”)，此时用初诊时建立的模板也未必能准确检测残留的变化，所以我们医院在白血病治疗一年后，就不再用流式细胞学技术检测MRD了。

　　虽然PCR检测的客观性强一些，但对它的要求也是非常高的，否则PCR的污染很难避免，因此与流式细胞学方法相比，PCR方法的假阳性比较高。

　　由此可见，仅从检测的层面看，MRD就还有很多的问题亟待解决。更为关键的是，我们人体是活的机体，各人还有个体差异。同样一个数量级的MRD在A个体可能会造成复发，在B个体可能就不复发。所以在分析一个检测结果时(不仅仅是针对MRD)，一定要结合孩子的具体情况才能做出最合理的分析判断。