急性髓系白血病的治疗
 急性髓系白血病的专家共识（第一部分）
      中华医学会血液学分会白血病学组
一、 年龄＜60岁，无前驱血液病史患者的治疗
（一） 诱导治疗阶段
1. 方案：建议采用标准诱导缓解方案，① 含Ara-C、蒽环类药物和蒽醌类药物的方案（即DA 3＋7方案）；②HA（HHT）③以HA＋蒽环类药物，如HAD(DNR)、HAA(阿克拉霉素)等
（1） 标准剂量：Ara-C 100－200mg/㎡•d×7d ＋蒽环类或蒽醌类3d，或＋HHT 7(或3)d，可能需要2个疗程
（2） 含中大剂量Ara-C：中：1.0－2.0g/㎡ 每12h1次×6次，＋蒽环类和（或）蒽醌类或HHT。DNR 40-45 mg/㎡•d×3d，HHT 2.0－2.5mg/㎡•d×7d(或4mg/㎡•d×3d，米托蒽醌 6－10mg/㎡•d×3d
2. 诱导治疗过程中方案调整：
（1） 标准剂量治疗后：
① 化疗后第7天查骨髓象，如果残留白血病细胞明显（≥10％），可考虑双诱导治疗：a. 标准剂量Ara-C＋蒽环类；b. 中剂量Ara-C为基础的联合方案（如FLAG方案：氟达拉滨＋Ara-C＋G-CSF）；c. 小剂量（如CAG：G-CSF＋Ara-C＋阿克拉霉素）；d .也可不治疗，单纯观察（尤其在骨髓增生低下）
       残留白血病细胞＜10%且无增生低下可选标准剂量：Ara-C＋蒽环类等继续化疗（可与第一个疗程不同）；还可联合蒽醌类或HHT、吖啶类、鬼臼类
       残留白血病细胞＜10%且骨髓增生低下可不再化疗，等随象恢复，此时可给予G-CSF，建议用量：5ug/kg/d(或300ug/d)
②   骨髓恢复期：21天复查骨髓象和血常规：
a. CR，进入缓解后治疗；
b. 幼稚细胞比例下降不足60％，按诱导失败对待；
c. 未CR，但幼稚细胞比例下降超过60％可重复原方案1疗程；
d. 增生低下，残留白血病细胞＜10%时等待骨髓象和血常规恢复；≥10％考虑下一步治疗（参考双诱导或按诱导治疗失败对待）
（2） 中、大剂量Ara-C方案诱导后治疗：
① 骨髓抑制期：化疗后第7天查骨髓象，a. 残留白血病细胞明显（≥10％）按诱导失败对待；b. 残留白血病细胞＜10%且无增生低下，可用小剂量Ara-C预激治疗或等待恢复；c. 增生低下，残留白血病细胞＜10%，等待恢复
② 恢复期：21天复查骨髓象和血常规
a. CR，进入缓解后治疗；
b. 骨髓象和血常规指标恢复，但未达部分缓解标准，按诱导失败处理
c. 骨髓恢复，达PR，可换用标准剂量方案（也可重复原方案1疗程）
增生低下，残留白血病细胞＜10%时等待骨髓象和血常规恢复；≥10％考虑下一步治疗（按治疗失败对待）
（二） AML完全缓解后治疗
按遗传学预后分组治疗：
1. 预后良好：① 多疗程的中、大剂量Ara-C 单药治疗：a. 大剂量 3g/㎡ 每12h1次×6－8次，3－4疗程，其后可再给予适当的标准剂量巩固化疗；b.中剂量 1.0－2.0 g/㎡ 每12h1次×6－8次，以次为基础与蒽环类或蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类及吖啶类药物联合应用，2－3个疗程后可行标准剂量化疗，缓解后总化疗周期≥6
       ②1－2个疗程中含中、大剂量Ara-C巩固，继而行自体造血干细胞移植
③ 标准剂量化疗：缓解后总化疗周期≥6
2. 预后中等：①1－2个疗程大或中剂量Ara-C为基础的联合化疗方案，也可采用标准剂量化疗方案巩固，继而行配型相合供者alloHSCT或自体造血干细胞移植
② 多疗程的大或中剂量Ara-C：a. 大剂量3－4疗程，单药应用，其后可再给予适当的标准剂量巩固化疗；b. 中剂量Ara-C与蒽环类或蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类及吖啶类药物联合应用，2－3个疗程后可行标准剂量化疗，缓解后总化疗周期≥6
③ 标准剂量化疗：缓解后总化疗周期≥6
3.  预后不良：可行alloHSCT。寻供者期间可行至少1个疗程的中、大剂量Ara-C或标准剂量化疗，有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验
4. 没有条件进行染色体及分子遗传学检查、无法进行危险度分组者：
① 多疗程的  大剂量Ara-C：3－4疗程，单药，其后可予适当标准剂量巩固
           或   中剂量：与蒽环类或蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类及吖啶类药物联合应用，2－3个疗程后可行标准剂量化疗，缓解后总化疗周期≥6
   ② 配型相合同胞供体alloHSCT
③ 标准剂量化疗：缓解后总化疗周期≥6
（三） 诱导治疗失败患者治疗
1. 标准剂量Ara-C诱导组：①大剂量Ara-C再诱导或中剂量Ara-C为基础联合方案（如FLAG方案或联合蒽环、蒽醌类）② 二线药物再诱导 ③有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验 ④配型相合alloHSCT（二线方案达到完全缓解后再移植或直接移植）⑤ 无条件行临床试验、等待供者的患者可行中、大剂量Ara-C 治疗⑥支持治疗
2. 中、大剂量诱导组：① 二线药物再诱导 ② 有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验 ③ 配型相合alloHSCT（二线方案达到完全缓解后再移植或直接移植）④支持治疗
二、 年龄＜60岁，有前驱血液病史或属治疗相关性AML患者的治疗
（一） 诱导治疗
1. 与无前驱血液病史患者的诱导治疗相似
2. 新药临床：有条件单位可行临床试验，可与标准剂量或小剂量化疗联合
3. 有造血干细胞供者来源的患者可行alloHSCT
（二） 完全缓解后治疗
1. 适当巩固治疗后行alloHSCT
2. 无造血干细胞供者来源的患者行其他一些巩固治疗：
② 新药临床试验
③ 采用3－4个疗程大剂量Ara-C或中剂量Ara-C为基础的联合化疗方案（与蒽环类或蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类及吖啶类药物联合应用）2－3个疗程后可行标准剂量巩固治疗，缓解后总化疗周期≥6
三、 年龄≥60的诱导治疗
（一） 年龄≥60－75岁患者治疗
1. 临床一般情况较好者（PS≤2）：应尽量获得细胞遗传学资料。
④ 标准剂量Ara-C加蒽环（IDA或DNR等）或米托蒽醌，可能需2个疗程
⑤ HA（HHT）
⑥ 小剂量化疗，如小剂量Ara-C为基础的联合化疗方案（CAG、CHG、CMG等（A ：
阿克拉霉素 H：高三尖杉酯碱 M：米托蒽醌 C： Ara-C）
⑦ 新药临床
⑧ 支持治疗
2. 临床一般情况较差者（PS＞2）：可采用小剂量化疗（如CAG、CHG、CMG等或口服羟基脲控制白细胞计数），或支持治疗。G-CSF 建议用量为5ug/kg/d(或300 ug./d)。
（二） 年龄≥75岁或有严重非血液学合并症患者治疗
1. 新药临床试验
2. 小剂量化疗，如小剂量Ara-C为基础的联合化疗方案（CAG、CHG）或口服羟基脲控制白细胞数。白细胞计数高者，小剂量化疗的同时不加G-CSF
3. 支持治疗
四、 标准剂量阿糖胞苷为基础的方案治疗后骨髓情况检测（年龄≥60岁）及对策
1. 骨髓抑制期（化疗后第7天复查骨髓）：
如仍存在明显的残留白血病细胞（≥10％），按诱导失败对待：
① 进入临床试验（包括减低预处理剂量的alloHSCT）；
② 最好的支持治疗残留白血病细胞＜10％，但无增生低下时可采用：
① 标准剂量Ara-C加蒽环类（IDA或DNA）、蒽醌类、高三尖杉酯碱、鬼臼类及吖啶类（AMSA）等药物
② 有造血干细胞供者来源，属于临床试验组患者性减低预处理剂量的alloHSCT
③ 等待恢复
     残留白血病细胞＜10％，但增生低下时不予处理，等待骨髓恢复
2. 骨髓恢复期（化疗后第21天复查骨髓和血常规）：
    如果CR ，进入缓解后治疗
    幼稚细胞比例下降不足60％，按诱导失败对待
    未达CR，但幼稚细胞比例下降超过60％，可给予原方案治疗1疗程
    患者骨髓细胞增生低下，残留白血病细胞＜10％时，等待骨髓恢复
    患者骨髓细胞增生低下，残留白血病细胞≥10％时，可考虑下一步治疗：
① 标准剂量Ara-C加蒽环类、蒽醌类、高三尖杉酯碱、鬼臼类及吖啶类（AMSA）等药物（可与第一阶段不同）
② 小剂量化疗（如CAG方案等）
③ 观察，等待骨髓恢复
五、 完全缓解后（年龄≥60岁）患者的治疗选择
3. 标准剂量Ara-C为基础的方案巩固强化：Ara-C 75－100mg/㎡/d ×5-7d ，可与蒽环或蒽醌类（IDA、DNR或米托蒽醌等）、吖啶类、鬼臼类、高三尖杉酯碱等联合，周期性进行，缓解后总化疗周期2－4
4. 小剂量Ara-C化疗：一般状况良好，肾功能正常（肌酐清除率≥70ml/min）、染色体核型正常或预后较好的核型异常患者可接受Ara-C 1.0－2.0 g/㎡/d ×4－6d，1－2个疗程，后改为标准剂量方案治疗，缓解后总化疗周期2－4个疗程
5. 新药临床试验
6. 减低预处理剂量的alloHSCT
六、 诱导治疗失败患者（年龄≥60岁）的治疗
可行新药临床研究，减低预处理剂量的alloHSCT或支持治疗
七、 AML患者中枢神经系统白血病的诊断、预防和治疗
  （一）、诊断时有症状、脑脊液检查阳性患者的处理
1． 无局部神经损伤患者的处理：鞘注化疗药物，每周2次，直至脑脊液正常，以后每周1次，共4－6周
2． 局部神经损伤和（或）放射线检查发现引起神经病变的绿色瘤患者的处理：主张采用放射治疗，若采用鞘注化疗，则每周2次，直至脑脊液正常，以后每周1次，共4－6周。
  （二）、第一次完全缓解后脑脊液检查阳性但无症状者
         应给予化疗药物鞘注，每周2次，直至脑脊液正常，若患者接受大剂量Ara-C治疗（可配合化疗药物、鞘注），应定期查脑脊液，直至恢复正常，以后每周1次，共4－6周
  （三）、第一次完全缓解后脑脊液检查阴性
         WBC ≥100×109 /L或AML-M4和M5患者，每个疗程鞘注化疗药物1－2 次，共4－6次（采用大剂量 Ara-C治疗者可以减少腰椎穿刺次数）。其余患者不再强调腰椎穿刺、鞘注化疗药物的次数