慢性髓(粒)细胞性白血病(慢性髓性白血病)
　　多能干细胞恶性变所致的克隆性骨髓增生,临床特点为显著的粒细胞过度生成.可发生于两性和任何年龄；然而＜10岁者少见,患者年龄中位数约为45岁.
病理学
　　慢性粒细胞白血病的特点是粒细胞过度生成,主要部位是在骨髓,但也在髓外部位(例如脾和肝).虽然粒细胞的生成占优势,但恶性克隆也包括红细胞,巨核细胞,单核细胞,甚至某些T淋巴细胞和B淋巴细胞.正常的干细胞系依然保持,在化疗抑制了慢性粒细胞性白血病克隆后仍可能出现.骨髓细胞高度增生,但20%~30%的病人常在几年后出现骨髓纤维化.多数病人白血病克隆进展至加速期,最终发生原始细胞危象(急变期).此时原始粒细胞肿瘤可发生在髓外其他部位(如骨,中枢神经系统,淋巴结和皮肤).
症状和体征
　　早期患者常无症状可能在全血细胞计数时偶然作出诊断.而其他患者起病隐匿,出现一些非特异性症状(如疲劳,衰弱,厌食,体重减轻,发热,盗汗或腹部胀满感)去就医而确诊.在诊断时,苍白,出血和碰伤后易出现瘀斑,淋巴结肿大等体征并不常见.脾脏肿大占60%~70%,常为中等度或偶尔达极度.随着疾病的进展,脾脏肿大增加,并可出现苍白和出血.而发热,显著的淋巴结肿大以及皮肤受累则表明预后不良.
实验室检查
　　有症状的患者在诊断时白细胞总数常约为200000/μl,但也可达1000000/μl.无症状的病人白细胞计数亦增多,一般＜50000/μl.血小板计数正常或中度增加,血红蛋白浓度往往＞10g/dl.血涂片上虽然白细胞总数＜50000/μl,未成熟的粒细胞可能并不多见,然而可见到粒细胞系统各分化阶段的细胞.嗜酸细胞和嗜碱细胞的绝对数增多,但淋巴细胞和单核细胞的绝对数却可正常.可见少量有核红细胞.血细胞形态正常.无论是骨髓抽取液还是在活检标本中骨髓细胞都高度增生.甚至在诊断时,有些患者已有了些纤维变性.白细胞碱性磷酸酶值极低.
　　95%的病人染色体分析可显示Ph染色体.虽然第22号染色体常被称Ph染色体,但实际呈现的是t(9；22),第9号染色体含癌基因c-abl的一小片段易位到第22号染色体,与另一基因bcr融合,成为一个融合基因(ABL-BCR),这种易位是交互的,第22号染色体一小段移位到第9号染色体上.在慢性粒细胞性白血病的发病机制和表达上ABL-BCR是重要的.在某些患者Ph染色体阴性,但分子学检查(Southern blot)显示基因重排.
　　在疾病加速期发生贫血和血小板减少.嗜碱粒细胞可能增加,粒细胞成熟有缺陷,未成熟细胞比例以及中性粒细胞碱性磷酸酶的积分可能增加.在骨髓中可能发生骨髓纤维化,并可见到铁粒幼红细胞.恶性克隆的演化可能伴发新的异常核型.
　　进一步的演化可能导致原始细胞危象(急性变),原始髓细胞型(占60%),但也可出现原始淋巴细胞型(占30%)和原始巨核细胞型(占10%).这些急性变病例中有80%会发生另外的染色体异常.
诊断标准
　　慢性粒细胞性白血病较易诊断,由于伴有脾肿大,未成熟粒细胞增多,嗜碱和嗜酸粒细胞绝对数增多,白细胞碱性磷酸酶水平低,并且存在Ph染色体等.在鉴别诊断方面,骨髓纤维化的白细胞增多的病人常出现有核红细胞,贫血,泪滴状红细胞和血小板减少.由癌或感染引起的髓系类白血病反应,并不伴嗜酸细胞和嗜碱细胞绝对数增多,而且白细胞碱性磷酸酶积分往往增高.
预后
　　Ph阴性的慢性粒细胞性白血病和慢性粒单细胞性白血病的预后较Ph阳性的慢性粒细胞性白血病要差.其临床过程酷似骨髓增生异常综合征.除骨髓移植成功的病例外,其他治疗均不能使本病痊愈.运用INF-α可使中位生存期从3~4年延长至5~8年.5%~10%的病人在诊断后2年内死亡；而后每年有10%~15%的死亡,90%在急变期或加速期后死亡.急变后的中位存活期约为2月,如能达到缓解则可延长到8~12个月.
治疗方案
　　治疗的目标是缓解而非治愈.一般而言,症状和体征与白细胞总数直接相关.因而可使白细胞总数维持在25000/μl以下,有助于预防症状出现.
　　羟基脲和其他骨髓抑制药物可使患者长期保持无症状,白细胞总数在10000/μl以下,但不能达到真正的缓解.由于Ph阳性克隆持久存在于骨髓,使HLA相配的同胞骨髓在疾病早期进行移植,可能出现长期无病期,或许还会使Ph阳性克隆永远消失.但在疾病加速或原始细胞危象期移植骨髓,成功者很少.(参见第149节).在Ph阳性患者使用干扰素-α可引起血液学缓解,在20%~25%患者骨髓中Ph阳性细胞消失并获长期生存.INF-α为大多数患者选用药物,每日300万~500万u/m2 皮下注射,合并使用阿糖胞苷是有效的.
　　若IFN不能使用,则可选用细胞毒药物羟基脲.该药作用时间短,无毒性蓄积作用,可连续给药.常在停药后短期内就会出现白细胞增高.始用剂量为1~2g/d,分次口服.服药期要每1~2周检查血细胞计数,并据此结果调整剂量.
　　白消安不再推荐使用.其他的骨髓抑制剂亦已用于治疗慢性期的慢性粒细胞白血病,包括巯基嘌呤,硫鸟嘌呤,苯丙氨酸氮芥以及环磷酰胺.由于没有任何研究表明这些制剂的优越性,因而不主张先于羟基脲使用.
　　脾脏放疗虽然极少应用,但该疗法对难治性病例或伴巨脾晚期病人有益.总量为6~10Gy,每日剂量为0.25~2Gy.开始时剂量宜小并要仔细检查白细胞数.疗效常不满意.
　　脾切除可缓解腹部不适,并改善血小板减少症以及缓和对输血的需要.当化疗或放疗不能控制脾肿大时,始有手术指征.但并无证据表明脾切除在本病的慢性期有显著的疗效.
　　急变期治疗慢性髓细胞性白血病急淋变约有50%患者可获缓解.要根据急变细胞类型选用化疗方案,但缓解期和存活期趋于短暂.约20%~25%的慢性髓细胞性白血病急粒变或急单变患者可获缓解,但存活时间短暂.