目前，慢性淋巴细胞白血病(CLL)仍为一种不可治愈的疾病，随着CD20单克隆抗体的出现，开始了CLL以利妥昔单抗(R)为基础的免疫化疗时代。

CLL8临床研究中，利妥昔单抗联合氟达拉滨、环磷酰胺(FCR)方案的良好疗效奠定了其在年轻、体能状态好的CLL患者中作为标准一线治疗方案的地位[1]。然而，CLL患者的中位年龄为72岁，由于FCR的较大的免疫抑制及血液学毒性，限制了其在老年或伴有严重伴随疾病的患者中的使用。在CLL10临床试验中发现，苯达莫司汀联合利妥昔单抗(BR)方案，虽在反应率、无进展生存(PFS)及微小残留病灶(MRD)持续阴性不及FCR方案，但其总生存(OS)与FCR相近，且耐受性良好。亚组分析发现仅年龄￡65岁的患者，可从FCR获益，而年龄>65岁患者FCR并不优于BR，而FCR血细胞减少及感染的发生却显著高于BR[2]。同时，BR方案在MaBLe试验中与R联合瘤可然(Chl)进行比较，BR完全缓解(CR)率优于R-Chl，且并未明显增加毒性[3]。因此，对于年轻的、体能状态好的患者，FCR依旧是标准一线治疗方案，而BR方案更加适合年龄>65岁，且体能状态良好的老年患者，预计2017年底我国苯达莫司汀可以上市，批准的适应证为初治CLL。在目前国内苯达莫司汀未上市的情况下，减低剂量的FCR(FCR-Lite)也可以相应减低毒副反应。

CLL11临床试验中，比较了疾病累及评分(CIRS)> 6分或肌酐清除率< 70 mL/min的初诊CLL患者接受Chl单药、奥滨尤妥珠单抗(G)-Chl或R-Chl治疗，G-Chl及R-Chl较Chl单药显著增加了治疗反应率和生存时间，且G-Chl较R-Chl有更高的MRD阴性率及更长的PFS[4]。因此，G-Chl和R-Chl对于老年、体能状态差、不能耐受强烈化疗的患者具有较好的疗效。在目前国内奥滨尤妥珠单抗未上市的情况下，R-Chl也能显著延长老年体弱患者的生存。

近年来，随着对于CLL发病机制研究的不断深入，尤其是对B细胞受体(BCR)信号通路的研究，许多小分子抑制剂及新的单克隆抗体不断开发应用，CLL的治疗也发生了巨大的改变。而众多新药中如何取舍，则需根据患者的年龄、体能状态及遗传学特征等进行选择。

伊布替尼(Ibrutinib)是一种口服的BCR信号通路中布鲁顿酪氨酸激酶(BTK)选择性抑制剂。Ibrutinib被美国食品药品管理局(FDA)批准用于CLL一线治疗是依据一项RESONATE-2的研究，该研究比较Ibrutinib和Chl单药治疗初诊老年CLL患者，单药Ibrutinib显著增加患者治疗总有效率(ORR)，延长患者的PFS和OS。进一步亚组分析发现，Ibrutinib可显著延长具有11q-、无免疫球蛋白重链可变区(IGHV)基因突变患者的PFS。而在Ibrutinib组，有无11q-或IGHV突变，PFS差异并不显著。从安全性来看，Ibrutinib的耐受性也较Chl好[5]。因此，单药Ibrutinib适合老年CLL患者的一线治疗。Ibrutinib治疗复发难治(R/R)CLL也具有较好的疗效及安全性，ORR为71%，26个月的PFS和OS分别为75%和83%[6]。因此，2014年美国FDA批准了Ibrutinib用于R/R CLL的治疗。预计2017年8月Ibrutinib可在我国上市，批准的适应证为R/R老年CLL。

艾代拉利司(Idelalisib)是一种口服的PI3K δ的小分子抑制剂。美国FDA批准Idelalisib治疗CLL是基于一项III期临床研究，在伴有肾功能不全或严重并发症，不能耐受细胞毒性药物的R/R CLL患者中比较R联合Idelalisib与R联合安慰剂的疗效。所有患者中84%的患者无IGHV突变，43%患者存在17p-或TP53突变。ORR分别为81%和13%，安慰剂组PFS仅为5.5个月，而Idelalisib组尚未达到，12个月的OS分别为92%和80%。且即使CLL患者具有p53基因异常或无IGHV突变的高危因素，Idelalisib组PFS与无此危险因素的患者无显著性差异[7]。

Venetoclax是一类口服的抗凋亡蛋白BCL-2选择性抑制剂，而对BCL-XL的影响有限。在一项I期Venetoclax单药治疗R/R CLL的剂量递增研究中，具有不良预后因素(包括对氟达拉滨耐药、17p-、IGHV无突变)的患者，ORR达到71%~79%。CR率达到20%，其中包括5%的MRD阴性。由于Venetoclax最严重的不良反应是肿瘤溶解综合征，可导致患者的死亡，因此推荐起始剂量从20 mg/天开始，4周后逐渐剂量递增至400 mg/天[8]。随后一项II期研究Venetoclax单药治疗具有17p-的R/R CLL患者，ORR高达79%，CR率达7.5%，随着给药时间的延长，CR率逐渐增加[9]。因此，美国FDA在2016年批准了Venetoclax用于治疗伴有17p-的R/R CLL。

Pembrolizumab是一种人源化PD-1抗体，PD-1在免疫逃逸中起重要作用。一项Pembrolizumab单药治疗R/R CLL患者疗效及安全性II期临床试验纳入了16例R/R CLL患者，及9例发生向弥漫大B细胞淋巴瘤转化(Ricter综合征，RT)的患者，RT组患者ORR为44%，包括1例患者CR，而没有发生RT的R/R CLL患者中，没有1例患者对Pembrolizumab有反应。6例使用Ibrutinib后发生RT的患者中，有5例患者出现淋巴结缩小。进一步发现，治疗有反应与高表达PD-1和PD-L1相关。该研究表明，Pembrolizumab对于RT患者似乎更为有效[10]。

总之，新药时代的一线治疗，对于体能状态良好的患者，FCR依旧是标准治疗方案;对于年龄较大，且体能状态良好的患者，BR更为适合;若患者体能状态差，不能耐受细胞毒性药物，R-Chl及Ibrutinib单药可延长患者生存。具有17p-、11q-及IGHV无突变的患者的预后较差，FCR并不能克服这些危险因素的不良预后，而目前研究表明Ibrutinib等新型小分子药物可使这部分患者获益。

对于FCR治疗后缓解超过24~36个月的患者，再次使用FCR方案仍可使患者再次获得缓解，然而，由于较强的骨髓抑制及可能出现的伴17号染色体异常的克隆演变限制了FCR的使用。而Ibrutinib、Idelalisib和Venetoclax均对伴有p53基因异常的R/R CLL有较好疗效，并且患者耐受性良好。对于一小部分年轻、体能状态好、有造血干细胞供者来源的高危患者(免疫化疗后短时间内进展、17p-、复杂核型等)，异基因造血干细胞移植目前仍是一种有效的治疗手段。新药联合CAR-T对于R/R CLL患者也具有很好的治疗前景。