wms 发表于 2006-1-24 21:42:00
现代医学已由过去的经验医学过渡到循证医学(evidence-based medicine)，最近几年，国际上推出了依据循证原则制定的各种血液病临床实践指南，其中包括美国[1]、意大利[2，3]和英国[4]相继发表的骨髓增生异常综合征（MDS）诊断和治疗指南，本文就这三个指南作一综合介绍。
1诊断
对于可疑MDS患者，在病史询问中应注意放射和化学治疗史、家族性MDS/AML史、感染和出血史及输血频度和量。查体中注意贫血、感染和出血等相关体征及有无肝、脾肿大。实验室检查须包括：①全血细胞（包括网织红细胞）计数和血涂片白细胞分类计数以及血细胞发育异常（dysplasia）的形态学表现，有无大红细胞、单核细胞和血小板增多；②骨髓涂片至少要分类计数200个骨髓有核细胞并单独计数20个巨核细胞，注意骨髓增生程度、造血细胞成熟状况和相对比例、原始细胞的比例、环状铁粒幼细胞的比例；③骨髓组织活检，注意有无网状和胶原纤维增多及其程度；④血清铁蛋白、促红细胞生成素（EPO）、叶酸和VitB12测定；⑤骨髓细胞细胞遗传学分析。如有指征和/或条件还应进行以下实验室检查：①骨髓流式细胞术CD34+细胞测定；②骨髓造血干/祖细胞培养；③HIV检测和阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）的筛排；④需血小板输注患者进行HLA A和B位点分型；⑤年龄≤55岁或〉55岁但≤65岁而体能状况好（ECOG 1-2）者进行患者与同胞间的HLA配型。
MDS分型已由FAB标准过渡到WHO标准[5]。判断各系别有否发育异常的定量标准为该系有形态异常的细胞≥10%，迄今尚无公认的MDS最低形态学诊断标准，对一时确定RA诊断有困难的患者，应进行定期随诊。
2治疗
MDS的治疗策略是以国际预后积分系统（IPSS）危变分组（表1）为依据，总的说来，对于低危和中危Ⅰ患者，主要是刺激残存正常造血干/祖细胞的造血能力和/或改善MDS异常造血克隆的造血效率，从而改善患者的生活质量，对于中危Ⅱ和高危患者，则是根除MDS异常造血克隆恢复正常造血。
表1  MDS的国际预后积分系统（IPSS）
参数　　　　              分  值
 ０    　　0.5      1.0     1.5       2.0
骨髓原始细胞     ＜0.05　0.05～0.10    -   0.11～0.20  0.21～0.30
染色体核型*　　　 好　     中等　  　差       -         -
血细胞减少系列数　0/1系    2/3系      -        -         -
注* 好：正常, -Y, 5q-, 20q-;差：复合染色体异常（≥３种异常）或７号染色体异常；中等：其它异常。
危度评定：低危：０分;中危Ⅰ: 0.5-1.0分;中危Ⅱ: 1.5-２.0分; 高危：≥2.5分
2.1 支持治疗
2.1.1 红细胞输注和祛铁治疗
现今尚无确定是否需要红细胞输注的血红蛋白值界定值，主要根据贫血相关症状的临床判断，一般来说，当血红蛋白〈80g/L时应考虑红细胞输注，当反复出现非溶血性发热性输血反应后应输少白细胞的红细胞（推荐等级D）。当患者接受的铁超过5g(约25单位红细胞)而需继续红细胞输注患者应考虑采用祛铁治疗，祛铁胺（desferrioxamine）,20-40mg/kg,
 
 


皮下输注12小时，或1g/d,皮下注射，5-7天/周，至铁蛋白浓度〈1000ug/L,当铁蛋白浓度
〈2000ug/L后，祛铁胺剂量不要超过25mg/kg(推荐等级C)。
2.1.2 血小板输注
慢性血小板减少患者只需观察而不必进行预防性血小板输注，血小板计数10×109/L为预防性血小板输注的指征，当有发热、感染时应提高到20×109/L（推荐等级D）。
2.1.3 感染的处理
中性粒细胞减少的MDS患者尚无证据支持常规给予预防性抗细菌或真菌药物。严重中性粒细胞减少患者可以考虑预防性小剂量G-CSF治疗以维持中性粒细胞计数〉1×109/L(推荐等级B)。有明确感染灶时采用静脉抗生素治疗。
2.1.4 造血生长因子
有贫血症状、不需或红细胞输注量每月少于2单位及血清EPO水平〈200U/L的RA、RAEB患者应首先单独用rHuEpo，10000U/d, 连用6周，无效者可再用6周或加用G-CSF（推荐等级A/B）。rHuEpo+ G-CSF可作为有贫血症状、红细胞输注量每月少于2单位及血清EPO水平〈500U/L的RAS患者的首选治疗(推荐等级A/B)。G-CSF用量按从75μg/d→150μg/d→300μg/d每周递增，使白细胞计数维持在（6～10）×109/L。有效患者，在达到最佳疗效后，G-CSF用量减为每周三次，rHuEpo间隔4周调整一次用量，改为每周5-4-3天至维持最佳疗效的最低用量。
3 免疫抑制剂治疗
    需进行治疗的低危或中危Ⅰ患者，如果不适合进行化疗或造血干细胞移植(SCT)，应接受一疗程ATG 或Cy-A治疗（推荐等级B）,特别是那些骨髓低增生或HLA-DRB1-15单倍体患者（推荐等级A）。
4 小剂量单药化疗
    已有充分的证据表明不要使用小剂量Ara-C治疗（推荐等级B）。高危（≥中危Ⅱ），特别是有克隆性染色体异常患者，年龄〈75岁但不适合SCT或AML样化疗者，应接受一疗程decitabine或azacytidine（推荐等级B）。建议采用小剂量治疗方案（decitabine不要超过130mg/m2, azacytidine不要超过335mg/m2）（推荐等级C）。
5 AML方案化疗
    年龄〈55岁的中危Ⅱ或高危患者，如不适合SCT应采用AML方案化疗（推荐等级A）。属中危Ⅱ或高危组的年龄在55岁至65岁患者，如果体能状况好（ECOG 0-1）,也可以采用AML方案化疗（推荐等级D）。建议采用标准或大剂量Ara-C联合蒽环类或氟糖胞苷（fludarabine）方案（推荐等级B）。
6 异基因造血干细胞移植（allo-SCT）
    年龄〈55岁的中危Ⅰ、中危Ⅱ或高危组患者建议采用HLA匹配的同胞供体allo-SCT（推荐等级B）。年龄〈40岁的中危Ⅰ、中危Ⅱ或高危组患者可以采用HLA匹配的无关供体allo-SCT（推荐等级D）。SCT前是否进行化疗尚无统一意见。干细胞来源建议采用外周血干细胞（推荐等级B）。预处理方案建议采用马利兰/环磷酰胺方案且马利兰血浆浓度应达600-900ng/ml（推荐等级C）。
7 自体造血干细胞移植（auto-SCT）
AML样化疗后达完全缓解的患者如果无HLA匹配的同胞供体建议进行auto-SCT（推荐等级D）。建议采用清髓性预处理和外周血来源的造血干细胞（推荐等级B）。
8 实验性治疗
    13顺式维甲酸、全反式维甲酸、9顺式维甲酸、维生素D3、干扰素、维生素B6、维甲酸联合小剂量Ara-C治疗等均不推荐使用。氮杂胞苷（azacytidine）、5-氮-2`-脱氧胞苷（5-aza-2`-deoxycyti-dine, decitabine）、马法兰、拓扑替康（Topotecan）、反应停、磷酸氨基硫醇(amifostine) 、己酮可可碱(pentoxifilline)只能在严格设计的临床试验中使用。