骨髓增生异常综合征的分型与诊断标准

　　根据外周血和骨髓不明原因的二系或三系病态造血，FAB协作组将MDS分为五个亚型，难治性贫血(RA)、RA伴环形铁幼粒细胞(RARS)、RA伴原始细胞增多型(RAEB)、转化型RAEB(RAEB-t)和CMML。虽然FAB分类存在不少问题，但其可重复性好，仍然被广泛应用。文献报告1640例MDS患者根据FAB分型，346例(21%)为RA，303例(17%)为RARS，219例(13%)为CMML，614例(37%)为RAEB，159例(12%)为RAEB-t。虽然应用广泛，但仍有部分MDS患者不能应用FAB标准进行分类。这在治疗相关性MDS中尤其明显。这种病例包括不能分类的MDS(MDS-U)或难治性血细胞减少伴多系病态造血(RCMD)。

　　CMML外周血单核细胞超过1000/ul，骨髓一系或多系发育异常;外周血原始细胞不超过5%，骨髓原始细胞不超过20%。对于MDS中是否包括CMML一直存在争论，因为CMML具有与慢性粒细胞白血病(CML)相似的骨髓增殖性疾病特点。回顾性研究Ph染色体阴性CML患者，许多患者符合CMML或其它MDS诊断，分子监测BCR/ABL融合基因和荧光原位杂交(FISH)是鉴别两者的依据。

　　FAB分型标准有明显的缺陷，如贫血本身不具有特征性形态特点，RA也不适用于主要为粒、巨核系异常的MDS患者。最近，WHO提出新的分型标准[4]。新标准认为只有一系发育异常即可诊断为MDS，并根据发育异常涉及的范围和原始细胞的多少建立了新的亚型。取消了RAEB-t亚型，将其归入AML。提出了5q-综合征亚型，描述5q31-33染色体缺失患者。单一非红系发育异常的MDS称为不能分类的MDS。回顾性地应用WHO分型标准研究结果表明，WHO标准在预后方面更准确，但不如FAB联合国际预后评分系统(IPSS)。WHO分型标准提出了一个新的分类，骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病综合征，用来描述既有发育异常又有骨髓增殖的疾病，包括CMML，不典型CML，青少年粒单核细胞白血病(JMML)。CMML的诊断标准需要白细胞数量大于13000/ul。根据原始细胞百分比和是否嗜酸细胞增多进一步分为三个亚型。第三型特征性出现染色体5q-上的血小板衍生生长因子(PDFG)-β受体基因重排，导致组成性受体激活。

　　表1 骨髓增生异常综合征FAB分型标准

　　表2 骨髓增生异常综合征WHO分型标准

　　表3 慢性粒单核细胞白血病 WHO诊断标准

　　表4 慢性粒单核细胞白血病 WHO分型

　　患者出现不明原因持续血细胞减少或单核细胞增多时需考虑MDS的可能。应详细询问病史和查体，尤其是否使用过抗肿瘤药物及放射治疗、MDS/AML家族史、反复感染或出血史，是否存在苍白、感染、青紫及脾肿大等。应结合血常规、骨髓涂片、铁染色、活检和染色体等检查。仔细检查外周血和骨髓细胞形态是否存在病态造血。存在病态造血并不一定是MDS，需进一步排除其它可导致病态造血的疾病，如巨幼红细胞性贫血、免疫相关性血细胞减少症、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、HIV感染、结核病和酗酒等。红细胞叶酸和血浆维生素B12水平检查有助于除外巨幼红细胞性贫血。自身免疫指标、PNH克隆检测对于MDS的鉴别有重要作用。CMML需检测是否有5q31-33易位导致的PDGFRβ基因重排。有时，必要的实验性治疗(如补充造血原料或免疫抑制治疗)对MDS鉴别诊断也是很重要的。总之，MDS诊断应依据是否有异常克隆造血(病态造血和无效造血是异常克隆造血的部分表现)及除外其它疾病。确诊MDS后再根据FAB标准或WHO标准分型。发展角度看，按WHO标准分型为宜。