MDS的WHO修正分型：
WHO新分类修改为：
1、取消了RAEB-t
2、将AML诊断原始C百分比由30%减至20%
3、CMML归入MDS/MPD中
4、RA、RAS定义为发展异常仅累及红细胞疾病，如累及两系or两系以上则为RCMD（均指骨髓）排除其它疾病且至少持续6个月。
5、5q-综合征具有独特形态学和临床特征成为独立亚型：50%患者有Plt增多，原始C<5%，预后良好，多见于老年女性。
6、Auer rods的存在不再定义为转变型，可以存在于RAEB或RCMD中。
目前，WHO建议的MDS及其相关疾病的分型方案是：①RA；②RARS；③RCMD；④RAEB；⑤5q-综合征；⑥u-MDS

关于CMML，国内过去多次血细胞学术会议均将其排除在MDS之外。
在WHO修正分型中，认为（l）MDS-CMML和MPD-CMML两者无何差异，实系同一疾病；（2）对本质上属骨髓增殖症，但又伴以病态发育表现的JMML、CMML和aCML，三者一起归入一个兼有MDS/MPD的混合型中；
现阶段MDS相关疾病的分型与诊断[1，3，5]
以FAB原分型方案和WHO的修正分型方案归纳总结成现阶段作者所采用的MDS分型方案供参考。
（一）克隆性MDS
1、RA：单纯红系受累，外周血原始细胞无或≤0.01，原始细胞<0.05，环形铁粒幼细胞＜0.15。
2、RARS：骨髓铁染色示环形铁粒动细胞≥0.15，余同RA。
3、RCMD：在贫血的同时，伴外周血中性粒细胞和（或）血小板减少，血片内原始细胞无或≤001，骨髓示红系病态造血的同时，常伴粒系和（或）巨核系病态造血，
骨髓原始细胞＜0.05，环形铁粒幼＜0.15。
4、 RAEB：外周血原始细胞无或≤0.05，按骨髓原始细胞的多寡，又分两亚型，
即RAEB－I型：骨髓原始细胞0.05~0.10；RAEB-II型：骨髓原始细胞0.11~0.20。
5、5q-异常的RA：5-q综合征和5-q异常为其同义名。是带有第5号染色体长臂断裂点缺失为惟一异常的RA。临床表现与RA同，外周血原始细胞无或≤0.01，大红细胞增多，血小板正常或增加，骨髓巨核细胞分叶低或不分叶，骨髓原始细胞＜0.05。幼红正常或降低，无环形铁粒幼细胞。以上RA、RARS、RCMD和伴5q-异常的RA四亚型属低危型，而RAEB-I与II亚型属高危型。有关WHO提议的u-MDS不宜另列亚型而应予撤销，后者实系属于边缘型或非克隆型MDS范畴。当骨髓原始细胞（I＋II）＞0.20时，应划入AML，而不诊断MDS。
MDS分类
FAB WHO
RA RA（单系）
5q-综合症*
RCMD
RAS RAS（单系）
RCMD（with RS#）
RAEB RAEB-I
RAEB-II
RAEB-T AML
CMML MDS/MPD∮
— u-MDS（不能分类）
*骨髓原始细胞<5%，小巨核细胞，血小板增多
#RS：环状铁粒幼细胞
∮MDS：WBC≤13,000/mm3；MPD：WBC>13,000/mm3
（二）MDS/MPD混合型
1. CMML：血液原始细胞＜0.05，骨髓原始细胞0.05~0.19，血液单核细胞绝对数≥1×109/L。髓内单核系前体细胞的识别须经由细胞化学染色（非特异性酯酶、溶菌酶）和（或）免疫表型（CD14、CD64、CD68）的检测证实。
2.JMML以显著的髓系细胞病态造血、单核细胞增多、外加抗碱血红蛋白（HbF）升高为特征。患儿Ph（－），也无bcr-abl重排，髓内幼稚和异常单核细胞，以及红系前体细胞增生、红系细胞生成异常表现在HbF升高（0.15~0.50），以及红细胞I抗原表达降低。本型是一种罕见的婴幼儿期（通常＜2岁＝兼有MDS/MPD双重特性的混合型髓细胞系肿瘤。患儿常伴皮肤表现（如湿疹和黄瘤病等）。
3、aCML：所谓不典型CML是指Ph（-），又无bcr-abl易位的CML。外周血白细胞正常或减少，血片内幼稚粒细胞增多（＞0.15），但无嗜碱粒增多。骨髓示增生活跃或异常活跃、伴多系病态造血，以粒系增生为主，粒：红之比常＜10:1，嗜酸粒细胞正常或增多，但嗜碱粒不增多。已知本型用酪氨酸激酶抑制剂（STI571，glivec，格列卫）效果差。可见本型在临床、遗传学、形态学和治疗学上均不同于Ph（+）-CML，预后较Ph（+）-CML为差。
（三）MDS边缘型
1. 增生减退型MDS：约15（7~19）%的MDS属本型，以女性多见。当骨髓切片内造血组织容积＜0.25，考虑属本型。以RA和RAEB为常见。
2.纤维增生型MDS：以全血细胞减少、轻度肝、脾肿大，于骨髓增生异常活跃的同时，伴明显的纤维组织增生，三系细胞病态发育以及异形巨核细胞增生的同时伴核分叶低的微巨核占优势为主要特征。又分以下两亚型：（1）保儒巨核细胞优势型：切片内以散性或簇状分布的侏懦巨核占优势，4周可见网硬蛋白细纤维增生，不破坏主质结构，Comori染色（＋＋~＋＋＋），Masson染色阴性。（2）营养不良巨核细胞优势型：切片内以散性或簇状分布的、胞体拉长的营养不良性巨核细胞为主，4周见广泛纤维化，伴粗胶原纤维局限性沉积，故Masson染色可呈阳性。据报道，＞50%的治疗相关型一MDS（T-MDS）合并显著骨髓纤维化，而原发性MDS仅10%~15%合并纤维化。
3. T-MDS：也即继发性MDS，常因恶性淋巴瘤、肺癌和乳腺癌等原发恶性肿瘤而接受过化、放疗l~8年，平均4~5年起病。全血细胞减少和三系病态造血常见，骨髓增生异常活跃或减退。约90% T-MDS伴克隆性染色体异常（-5/5q-或-7/7q-）。
四、非克隆性MDS
在慢性病毒感染、自身免疫性疾病、内分泌病、副肿瘤综合征、重金属中毒、G-CSF以及化疗／放疗或移植后重建过程中，均可出现MDS样形态学改变，称非克隆性（nonclonal）MDS，染色体核型正常，这与上述T-MDS不同。一旦原发病消除即可逆转。本型较常见的有（1）自身免疫性MDS；（2）HIV-相关性MDS；（3）实体瘤相关性MDS；（4）重金属中毒相关性MDS；以及（5）化疗、放疗和骨髓移植相关性MDS。
关于“病态造血”[1，3,4]
骨髓病态造血是MDS诊断问题的又一核心，实际是指三系造血细胞数量和形态的异常，以及细胞形态与内在结构统一性的丧失。但病态发育（dysplasia）绝非克隆性MDS所特有，只有当此种发育异常的细胞占各系血细胞的0.10~0.20以上，才称该系细胞存在“病态造血”现象。如果某系细胞中发育异常者不足0.10，那么，定义该系细胞处于病态造血要非常慎重。
表2 MDS国际预后评分系统（IPSS）
预后变量 存活和AML转化积分
0 0.5 1.0 1.5 2.0
原始细胞（%） <5 5-10 — 11-20 21-30
染色体核型* 好 中 差
血细胞减少# 0-1 2-3
*好：正常，-Y，del（5q），del（20q）；
差：复杂（≥3个异常）或7号染色体异常；
中间型：其它异常
#中性粒细胞<1800/μL血红蛋白<100g/dL，血小板<100,000/μL。
危险类别 复合分
低 0
中-1 0.5-1.0
中-2 1.5-2.0
高 >2.5

MDS病人国际预后积分系统各组中生存和AML转化
中位生存（年）
病例 低 Int-1 Int-2 高
例数及比例（%） 816 267（33%）314（38%） 176（22%） 59（7%）
5.7 3.5 1.2 0.4


25%AML转化（年）
病例 低 Int-1 Int-2 高
例数及比例（%） 759 235（31%） 295（39%）171（22%） 58（8%）
9.4 3.3 1.1 0.2


低强度治疗：
a、贫血的治疗
EP0 1-2万 qd or每周3次，反应率20~30%
4-6周无效加用G-CSF，一般反应率将加倍（40~60%的反应率）
EPO+C-CSF=协同作用，↑红系反应率
2-3月内出现治疗反应
如无反应，应认为失败，改用治疗方法
b、中性粒C减少的治疗
MDS病人不推荐长期独立预防性使用G-CSF，但反复or伴有耐药的中性粒C减少病人可使用
III期随防研究中，长期G-CSF在感染，AML转化及进度方面无差别
c、血小板减少的治疗
10μg/kg/d的IL-11
d、5-氮胞苷
低甲基化制剂：5-氮胞苷（AzaC）
AzaC：75mg/m2/d 皮下注射共7天，28天重复一次，反应率60%，支持组5%
∴明显提高反应率，改善生存，减少转白危险
e、免疫抑制剂：
改变免疫介导的MDS亚型
ATG；CSA：主要应用于低增生，具有正常细胞遗传学，PNH证据，HLA-DR2亚型
F、抗TNF，抗VEGF
反应停：VEGF及抗TNF
反应率：19~56%，包括三系反应；>300mg/d可以耐受。
氨磷汀，乙酮可可 ，干扰素，低剂量Ara—C，维甲酸，维生素D衍生物，丁酸盐，效果有限。
正在研究：抗Ras复合物（ 法尼醇转移酶抑制剂[FTIS]，）AS2O3
2、高程度治疗：
化疗：AraC FTIS（抗Ras化合物） 造血干细胞移植
决定治疗选择的因素：
（1）IPSS （2）年龄 （3）一般状态
幼年型粒单核细胞白血病（JMML）
1996年国际儿童粒单核细胞白血病工作组建议将JMML，JCML，单体7综合征统一命名为JMML，得到了广泛的接受。
JMML的细胞遗传学和生物学特征
1、 染色体 JMML在诊断时6%-24%有单体7。
2、 多发性神经纤维瘤1型（NF1）基因
3、 Ras基因 约50%JMML有通过Ras或NF1突变使Ras信号途径激活的证据
4、 P53基因
5、 细胞培养
在缺乏外源细胞因子的情况下，CFU-GM可大量自发生长，是由于祖细胞对GM-CSF的敏感性增加所引起的。这一情况很少见于其它MPD和ph+CML及正常人。
临床表现
超过95%的患儿在诊断时年龄小于4岁，其中60%发生在2岁之前。男性多于女性，男女比例1.4~2.5。最常见的表现是发热、不适、咳嗽、腹胀。扁桃体炎、支气管炎、肺部感染常见。最主要是骨髓增殖性疾病的表现，肝、脾、淋巴结肿大。皮肤损害是常见且重要的特征，见于半数以上的患儿，表现为斑丘疹，黄色瘤，牛奶咖啡斑，对激素治疗无反应。
实验室检查
血象：血色素轻中度减低，血小板在50×109/L以下，白细胞增多，2/3患儿在50×109/L以下，少数患儿大于100×109/L。单核细胞增多，外周血出现幼粒细胞和幼红细胞，嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞可增多，但不如ph+CML 明显。
骨髓：粒系增生，可见病态造血，红系病态造血少见，巨核细胞减少，单核系占5%~10%。骨髓病理在部分患儿可见纤维增生，但较ph+ CML少见。
诊断标准：
Table 1.Criteria for the Diagnosis of JMML
Category item
Suggestive clinical features 1. Hepatosplenomegaly(97%)
2. Lymphadenopathy(76%)
3. Pallor(64%)
4. Fever(54%)
5.Skin rash(36%)
Minnmal laboratory criteria
(all 3 have to be fulfilled) 1. No Ph chromosome, No bcr-abl
rearrangement
2. Peripheral blood monocyte count>1×109/L
3. Bone marrow blasts<20%
Criteria requested for
Definte diagnosis(at least 2) 1. Hemoglobin F increased for age
2. Myeloid precursors on peripheral blood smear
3.White blood count>10×109/L
4.Clonal abnormality (including monosomy 7)
5. GM-CSF hypersensitivity of myeloid progenitors in vitro
鉴别诊断
JMML缺乏特异性的指标，需要除外其他疾病特别是良性疾病。
1、病毒感染。缺乏克隆性标记时除外病毒感染是困难的，治疗预后对鉴别诊断可提供帮助。
2、郎罕氏细胞组织细胞增生症。
其他还需要除外类白血病反应，原发性骨髓纤维化等。
病程和预后
JMML预后差，多数生存期低于2年，但其病程存在异质性，约1/3患儿不管是否治疗，均表现为进展迅速，脏器肿大，恶病质，骨髓衰竭而在数月内早期死亡，1/3患儿不经治疗可部分改善。
治疗
1化疗2、维甲酸3、干扰素4、干细胞移植。
Table 1.Criteria for the Diagnosis of JMML
Category item
Suggestive clinical features 1. Hepatosplenomegaly(97%)
2. Lymphadenopathy(76%)
3. Pallor(64%)
4. Fever(54%)
5.Skin rash(36%)
Minnmal laboratory criteria
(all 3 have to be fulfilled) 1. No Ph chromosome, No bcr-abl
rearrangement
2. Peripheral blood monocyte count>1×109/L
3. Bone marrow blasts<20%
Criteria requested for
Definte diagnosis(at least 2) 1. Hemoglobin F increased for age
2. Myeloid precursors on peripheral blood smear
3.White blood count>10×109/L
4.Clonal abnormality (including monosomy 7)
5. GM-CSF hypersensitivity of myeloid progenitors in vitro